unit 4

Lymphatic system เป็นระบบในเนื้อประสานชนิดพิเศษ ที่ประกอบด้วยเซลล์ เนื้อเยื่อและอวัยวะซึ่งมีหน้าที่พื้นฐาน เกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน ของร่างกาย โดยพบเนื้อเยื่อน้ำเหลือง(lymphatic tissue) กระจัดกระจายหรือรวมกันเป็นกลุ่ม (diffuse or nodularlymphatic tissue) เซลล์ที่สำคัญของระบบนี้ คือ LYMPHOCYTES ซึ่งมีหน้าที่เฉพาะต่อระบบภูมิคุ้มกันเซลล์นี้มีขนาดเล็กแบ่งตามหน้าที่มี 2 ชนิด (จากลักษณะรูปร่าง แบ่งแยกไม่ได้)คือ

           I. B-lymphocytes (B-cells) เข้าใจว่าถือกำเนิดมาจากไขกระดูก และ bursaof Fabricius in birds (ใน mammals) เซลล์ชนิดนี้มีความสามารถเปลี่ยนไปเป็นplasma cells ซึ่งสร้างและหลั่ง humoral antibodies ต่อต้านเฉพาะ สิ่งแปลกปลอมที่เรียกว่า antigens เมื่อ Antigen - Antibodies รวมตัวกัน อาจทำให้เกิดขบวนการphagocytosis or opsonization หรือกระตุ้นให้เกิด complement activation เป็นผลให้มีchemotaxis ของ เม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophils เกิดการทำลาย (lysis) ของสิ่งแปลกปลอม
           II. T-lymphocytes (T-cells) กำเนิดมาจากต่อมไธมัส (Thymus) เซลล์นี้ทำหน้าที่เกี่ยวกับgraft rejection (กำจัดสิ่งที่แปลกปลอมที่มาสัมผัสหรืออยู่ร่วม) คือ เมื่อสิ่งแปลกปลอมมาสัมผัสT-cells จะหลั่ง cytokines เป็นสารที่กระตุ้น macrophages ออกมากำจัดสิ่งแปลกปลอมบ่อยครั้งที่ T-cells ออกมาทำงานร่วมกับ B-cells
              ปัจจุบัน T และ B cells แบ่งย่อยออกเป็นหลายชนิดตามชนิดการทำงานเฉพาะ จึงมีชื่อเรียกต่างกันเช่นB-memory cells, T helper cells, cytotoxic T cells และ suppressor T cellsเป็นต้น

       เนื้อเยื่อน้ำเหลือง (lymphatic tissue)    แบ่งตามลักษณะโครงสร้างและการกระจายของ lymphocytes ในเนื้อเยื่อออกเป็น 2 ชนิดคือ
               1. DIFFUSE LYMPHATIC TISSUE
               2. DENSE (NODULAR) LYMPHATIC TISSUE

DIFFUSE LYMPHATIC (LYMPHOID) TISSUE
พบในต่อมน้ำเหลืองทุกชนิดทั่วร่างกายและกระจายอยู่ในเนื้อประสานที่รองรับเนื้อผิว เช่น ชั้น lamina propria หรือsubepithelial connective tissue ของผนังทางเดินหายใจและทางเดินอาหาร ตัวอย่างdiffuse lymphatic tissue เช่น บริเวณผนังลำไส้เล็กส่วน Ileum ที่เรียกว่าPeyer's patches (รูปที่ 45) ในเนื้อต่อมน้ำเหลืองส่วนparacortical area
(รูปที่50) เนื้อต่อมไธมัสส่วน cortex และเนื้อม้ามส่วน periarterial lymphaticsheath เป็นต้น

DENSE (NODULAR) LYMPHATIC (LYMPHOID) TISSUE
    พบรวมเป็นกลุ่มหรือก้อน(nodules) แทรกอยู่ในส่วน diffuse lymphatic tissue แบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ
       1. Primary (1^o) nodules ประกอบด้วย small lymphocytes เกาะกลุ่มเป็นก้อนในชิ้นเนื้อที่ย้อม H&E ติดสีเข้ม
       2. Secondary (2^o) nodules เมื่อ primary nodules สัมผัสกับสิ่งแปลกปลอมซึ่งผ่านเข้ามาในต่อมน้ำเหลือง lymphocytes เกิดปฏิกริยาเปลี่ยนแปลงทำให้บริเวณตรงกลางของ1^o nodules ติดสีจางเรียกว่าเกิดมี germinal center แทรกภายใน primary nodule ทำให้เห็นบริเวณขอบนอกซึ่งประกอบด้วย small lymphocytes   เรียกว่า corona หรือ mantle zone (รูปที่ 47) โดยทั่วๆ ไป germinal centers บรรจุ B-lymphocytes (ส่วนใหญ่), plasma cells, macrophages etc.

อวัยวะต่อมน้ำเหลืองแบ่งตามลักษณะเปลือกที่หุ้มออกเป็น 3 ชนิด คือ
    1. non-encapsulated lymphoid tissue ได้แก่ Peyer's patchesพบที่ผนังของ ลำไส้เล็กส่วน Ileum
    2. partially encapsulated lymphoid tissue ได้แก่ ต่อมทอนซิล(tonsils) (รูปที่ 46) มีเปลือกหุ้มที่บริเวณฐาน ผิวบนปกคลุมด้วยเนื้อผิว เช่น palatine tonsil (รูปที่49) , lingual tonsil และ pharyngeal tonsil (รูปที่48)          ต่อมทอนซิลสองชนิดแรกเนื้อผิวที่คลุมเป็นstratified squamous (non-keratinized) epithelium ชนิดหลังคลุมด้วย pseudostratifiedcolumnar epithelium มักพบต่อมทอนซิลบริเวณทางเข้าออกของช่องปากและคอหอย (pharynx)  เพราะมีหน้าที่ดักจับเชื้อโรคที่ปะปนกับอาหารหรืออากาศที่หายใจเข้าไป ถ้าเกิดมีการอักเสบติดเชื้อเรียกว่า Tonsillitis
    3. Completely encapsulated lymphoid tissue มีเปลือกหุ้มโดยรอบและมีส่วนของเปลือกแทรกเข้าไปแบ่งเนื้อต่อม ออกเป็นส่วนๆ แต่ไม่ตลอดเรียกว่าtrabeculae อวัยวะต่อมน้ำเหลืองชนิดดังกล่าวได้แก่ ต่อมน้ำเหลือง (lymph nodes),ต่อมไธมัส (Thymus) และม้าม (spleen)
       3.1 Lymph nodes (ต่อมน้ำเหลือง) (รูปที่50) พบตามทางเดินของท่อน้ำเหลือง (lymphatic vessels) โดยรับ afferent lymph vessels แทงผ่านผิวเปลือกทางส่วนโค้งของต่อมไปยังsubcapsular sinuses (รูปที่ 51), subtrabecularsinuses, medullary sinuses ตามลำดับ และออกจากต่อมน้ำเหลืองตรงบริเวณขั้ว(hilum) ซึ่งเป็นบริเวณที่เว้าโดยผ่านออกทาง efferent lymph vessel ควบคู่ไปกับเส้นเลือด เนื้อของต่อมน้ำเหลืองแบ่งออกเป็น 2 ส่วนคือ Cortex (ด้านนอก) และ Medulla (ด้านใน)   ในเนื้อ cortex ประกอบด้วย diffuse lymphoid tissue (paracortical or deepcortical area), 1^o nodular และ 2^onodular area ส่วนเนื้อ medulla ประกอบด้วย medullary cords และ medullarysinuses หน้าที่ของต่อมน้ำเหลืองส่วนใหญ่ เกี่ยวกับ lymph filtration(กรองน้ำเหลืองเพื่อดักจับเชื้อโรคสิ่งแปลกปลอมและทำลาย โดยการทำงานของ macrophages)สร้าง lymphocytes ชนิด B-cells    และผลิต antibodies   โดย plasma cells เพราะเกี่ยวข้องกับhumoral mediated immune responses
           ในเนื้อต่อมน้ำเหลืองบริเวณที่พบ B และ T lymphocytes อาจสรุปได้ดังนี้
               - B lymphocytes พบมากในส่วน cortex (บริเวณgerminal centers) และ medullary cords
               - T lymphocytes พบมากในส่วน deep cortex (thymus-dependent cortex) หรือ paracortex area
               -   ทั้ง B และ T lymphocytes พบบริเวณที่ deep และ nodular cortex มาบรรจบกัน
       3.2 Thymus (ต่อมไธมัส) (รูปที่52) ลักษณะเป็นกลีบ พบบริเวณ superior mediastinum อยู่หน้าต่อ greatvessels มีเปลือกบางหุ้ม ไม่มีทั้ง afferent lymph vessels และ nodular lymphoidtissue เนื้อต่อมแบ่งออกเป็น cortex และ medulla มีหน้าที่สร้าง T-lymphocytesซึ่งเกี่ยวกับ cell-mediated immune response และ Thymosin (เข้าใจว่าสร้างมาจากepithelioreticular cells) ลักษณะสำคัญของต่อมไธมัสคือ มี Thymic (Hassall)corpuscle ในบริเวณ medulla (รูปที่ 53) พบBlood-Thymic Barrier บริเวณ cortex ของเนื้อต่อมไธมัส เพราะมีผนังกีดขวางการเข้าออกของเลือดเข้าสู่เนื้อไธมัสที่ประกอบด้วย capillary endothelium, endothelial basal lamina, thin perivascularconnective sheath (บรรจุ macrophages จำนวนมาก), basal lamina ของepithelioreticular cells และ epithelioreticular cell sheath
           ต่อมไธมัสเจริญดีระยะหลังคลอด เมื่อถึงระยะวัยหนุ่มสาว (puberty) เกิด involute(เหี่ยวย่น) ต่อมาถูกแทรกโดยเนื้อไขมัน แต่ยังสร้าง T-cells
       3.3 Spleen (ม้าม) (รูปที่ 54) มีเปลือกหุ้มที่หนาเพราะมีกล้ามเนื้อเรียบปะปนกับเนื้อประสาน (fibromuscular capsule) และเป็นต่อมน้ำเหลืองที่ใหญ่ที่สุดของร่างกาย
           เนื้อม้ามแบ่งออกเป็น 3 บริเวณคือ
               3.3.1 Red pulp ประกอบด้วย
                   (i) pulp or splenic cords (of Billroth) มี meshwork of reticular cells และ fibers ให้เป็นโครงร่างของ cords ซึ่งบรรจุเซลล์เม็ดเลือดแดง macrophages, lymphocytes, plasma cells และ granulocytes
                   (ii) pulp or splenic sinuses เป็น sinusoidal vessels ชนิดพิเศษเพราะดาดด้วยendothelial cells ที่มีลักษณะยาว โดยมีแกนยาวขนานไปตามความยาวของเส้นเลือดมีจุดสัมผัสระหว่างเซลล์ด้วยกันน้อย ทำให้เกิดมี intercellular spaces เด่นชัดจึงเป็นผลให้เซลล์เม็ดเลือดเลือดแดงผ่านเข้า-ออก sinuses ได้รวดเร็ว นอกจากนั้นยังพบแขนงของmacrophages ยื่นอยู่ระหว่าง endothelial cells และเข้าไปใน lumen ของ sinusesเพื่อดักจับสิ่งแปลกปลอมที่ปนมากับน้ำเลือด ส่วน basal lamina ที่รองรับ endotheliumนั้นไม่ต่อเนื่องกัน
               3.3.2 White pulps (รูปที่ 55) ประกอบด้วย
                   (i) Periarterial Lymphatic Sheath (PALS) เกิดจาก lymphocytes กระจายอยู่ในผนังของcentral artery ซึ่งเป็นแขนงของ spleen artery ที่เข้าไปอยู่ในเนื้อม้าม เมื่อตัดตามขวางPALS มีลักษณะเป็นรูปกลม พบล้อมรอบ central artery และบรรจุ T-lymphocytes
                   (ii) Splenic (lymphatic) nodules or Malpighian corpuscles คือบริเวณ lymphoidnodules ที่แทรกอยู่ใน PALS ซึ่งส่วนใหญ่บรรจุ B-lymphocytes และมักพบเป็นชนิดsecondary nodules คือมี germinal centers และ mantle zones เมื่อตัดตามขวางทำให้ดูเสมือนcentral artery อยู่ eccentric ต่อ splenic nodules
               3.3.3 Marginal zone เป็นบริเวณเชื่อมต่อระหว่าง red pulp และ whitepulp และบรรจุพวก lymphocytes, macrophages และ blood cells
       หน้าที่ของม้ามเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันและแหล่งสร้างและทำลายเซลล์เม็ดเลือดที่ชราภาพหรือใช้การไม่ได้ ดังนั้น ในระบบภูมิคุ้มกันม้าม เป็นแหล่งสร้างlymphocytes, humoral antibodies และกำจัด macromolecular antigens จากน้ำเลือด หน้าที่เกี่ยวกับการสร้างเม็ดเลือดซึ่ง เกิดขึ้น ในระยะตัวอ่อนในเด็กและผู้ใหญ่ม้าม เป็นแหล่งกำจัดเม็ดเลือดแดง และเกร็ดเลือดที่ไม่ปกติและชราภาพ เป็นผลทำให้ธาตุเหล็ก (iron) กลับคืนมาใช้ในน้ำเลือดอีกครั้ง

Figure 45	Figure 46	Figure 47	Figure 48	Figure 49	Figure 50
Figure 51	Figure 52	Figure 53	Figure 54	Figure 55

Mononuclear-phagocyte-system
(Monocyte-macrophage-systemor MPS) Monocytes (รูปที่56) เป็นพวกเซลล์เม็ดเลือดขาวที่จัดอยู่ใน Mononuclear-phagocyte systemแรกเริ่ม monocytes นั้นอาศัยอยู่ในน้ำเลือด โดย precursors ของ monocytesพบในไขกระดูกเมื่อ monocytes ออกมาอยู่ในเนื้อเยื่อชนิดต่าง ๆ เพื่อทำหน้าที่เก็บกับสิ่งแปลกปลอมเปลี่ยนชื่อเป็น tissue macrophages(รูปที่ 57)ซึ่งมีอยู่2 ชนิด คือ ชนิดอิสระ (free) และอยู่กับที่ (fixed) โดยชนิดหลังเรียก histiocytesพวกเซลล์ในระบบนี้ ได้แก่

Kupffer cells (รูปที่59) พบในเนื้อตับ
Dust cells (รูปที่61) พบในเนื้อปอด
Microglia พบในเนื้อสมองส่วน CNS
Langerhans cells (รูปที่62) พบที่หนังกำพร้า (epidermis)
Osteoclasts (รูปที่60) พบในเนื้อกระดูกแข็ง
Antigen-presenting cells พบในต่อมน้ำเหลือง
Multinucleate giant cells (รูปที่58) อาจมาจากการรวมตัวของ macrophages หรือจาก nuclear reduplication

ในระบบนี้ไม่รวมvascular endothelial cells หรือ reticular cells หรือ fibroblasts ของอวัยวะต่อมน้ำเหลืองที่บางครั้งอาจแสดงการเก็บกินสิ่งแปลกปลอมได้ ซึ่งในอดีตรวมให้เป็น concept ใน reticulo-endothelialsystem

หน้าที่ของ Monocytes
Monocytesที่อยู่ในน้ำเลือดมีหน้าที่ไม่มากแต่จะมีปฏิกิริยาต่อการพบ necrotic material(necrotaxis), invading micro-organism (chemotaxis) เมื่อเนื้อเยื่อเกิดมีการอักเสบmonocytes จึงออกจากเส้นเลือดไปอยู่ในเนื้อเยื่อนั้นๆ และเปลี่ยนแปลงไปเป็นmacrophages เพื่อทำลายเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมโดยขบวนการ hydrolytic enzymes.ที่บรรจุอยู่ใน lysosome ของเซลล์ เรียกขบวนการนี้ว่า phagocytosis.
นอกจากนั้นหน้าที่บางอย่างของmonocytes ยังเกี่ยวกับการร่วมทำงานกับ ขบวนการภูมิคุ้มกันของร่างกาย เช่นantigen presentation, การทำลาย antigens ในขั้นสุดท้าย และ เรื่องที่เกี่ยวกับlymphocyte activation ซึ่งเกิดจากการเสริมและการเพิ่ม macrophage phagocyticactivity เป็น ผลให้ lymphocytes สร้าง factors ขึ้น

Figure 56	Figure 57	Figure 58	Figure 59	Figure 60	Figure 61	Figure 62