แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยปัญหามีการติดเชื้อบ่อยๆ (1-2)
ประวัติ | การตรวจร่างกาย | การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (18-19)
1. การตรวจเบื้องต้น
การตรวจนี้สามารถให้ข้อมูลที่สำคัญต่อการวินิจฉัยโรคได้หลายอย่าง ดังนั้นควรทำการตรวจไปตามลำดับขั้นตอน การส่งตรวจพิเศษทางภูมิคุ้มกันไปทุกอย่างพร้อมๆกัน ก่อนที่จะทำการตรวจเบื้องต้นให้ครบถ้วน อาจทำให้สิ้นเปลืองโดยไม่จำเป็น การตรวจและการแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นที่สำคัญในการประเมินภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องมีดังนี้
1.1 Complete blood count (CBC)
เป็นการตรวจที่สำคัญ และให้ข้อมูลได้มาก นอกเหนือจากบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อหรือไม่ สิ่งที่ควรเอาใจใส่ในการแปลผล CBC เมื่อสงสัยภาวะ PIDs มีดังนี้
- Leukocytosis บ่งชี้ถึงภาะการติดเชื้อ , leukocyte adhesion deficiency (LAD) , Chronic granulomatous disease (CGD)
- Lymphopenia พบในภาวะที่มีการลดลงของ T-cell หรือใน combined immune defects , การเสีย lymphocyte ไปในบางโรค เช่น intestinal lymphangiectasia ก็ทำให้ผู้ป่วยมี lymphocyte ต่ำ ต้องแยกจาก PIDs
- Eosinophilia พบใน Wiskott-Aldrich syndrome (WAS), Hyper IgE syndrome , graft versus host disease ซึ่งเป็นปฏิกิริยาที่พบได้ในผู้ป่วยที่มี T-cell defect เช่น SCID หรือ DiGeorge syndrome ที่ได้รับเลือดซึ่งมี T-cell ของ donor ปนอยู่
- Thrombocytopenia พบใน WAS และ Hyper IgM syndrome
- Howell –Jolly bodies ในเม็ดเลือดแดงพบใน asplenia หรือ splenic dysfucntion
- ค่า ESR ที่สูงบ่งถึงภาวะการติดเชื้อ ค่า ESR ที่ต่ำผิดปกติพบใน hypogammaglobulinemia
1.2 Blood chemistry
ค่าของ globulin ที่ต่ำบ่งชี้ถึงภาวะ hypogammaglobulinemia หรือ complement deficiency ( complement เป็นส่วนประกอบประมาณ 15% ของ globulin fraction ) ,malnutrition หรือ การสูญเสียโปรตีนไปด้วยสาเหตุใดๆก็ตาม ส่วนการมี globulin สูงนอกจากจะพบใน HIV infection แล้วยังพบได้ในผู้ป่วย CGD ที่มีการติดเชื้อซ้ำๆ
1.3 การตรวจทางรังสีวิทยา
สามารถใช้ตรวจหาบริเวณที่มีการติดเชื้อ เช่น pneumonia , osteomyelitis การตรวจทางรังสีวิทยา ยังช่วยบ่งชี้ภาวะหัวใจหรือ หลอดเลือดใหญ่ผิดปกติ ในเอกซเรย์ปอดต้องดูเงาของต่อม Thymus สำหรับการเอกซเรย์ดูต่อม adenoid (รูปที่ 7) มีประโยชน์ในการประเมินผู้ป่วยที่คิดว่ามี B-cell defects หรือ combined immune defects
1.4 HIV serology
พิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับภูมิคุ้มกันบกพร่องดังได้กล่าวแล้ว และมีประวัติหรือปัจจัยเสี่ยงในครอบครัว
2. การตรวจพิเศษทางภูมิคุ้มกัน
การตรวจนี้แบ่งตามชนิดของภูมิคุ้มกัน ได้แก่ การตรวจ humoral immunity, cell mediated immunity , phagocyte และ complement system ดังแสดงในตารางที่ 3 การตรวจเหล่านี้บางอย่างสามารถทำได้ในโรงพยาบาลโดยทั่วไป แต่บางอย่างจำเป็นต้องใช้เครื่องมือพิเศษในห้องตรวจภูมิคุ้มกันวิทยา การแปลผลการตรวจทางภูมิคุ้มกันต้องคำนึงถึงอายุของผู้ป่วย และค่าปกติของห้องปฏิบัติการนั้นๆ ร่วมด้วย

2.1 การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามี antibody deficiency (รูปที่ 20)
2.1.1 การตรวจระดับ Immunoglobulin ระดับ immunoglobulin ที่ตรวจโดยทั่วไป ได้แก่ ระดับ IgG, IgM, IgA และ IgE สำหรับการใช้ immunoelectrophoresis ให้ข้อมูลถึงระดับของ immunoglobulin แต่ละชนิดได้ไม่มากนัก ถ้าระดับของ gamma globulin ซึ่งตรวจโดย plasma electrophoresis ต่ำกว่า 600 mg/dl ควรส่งหาระดับ immunoglobulin แต่ละชนิด การแปลผลระดับของ immunoglobulin ต้องคำนึงถึงอายุของผู้ป่วย และค่าปกติในแต่ละห้องปฏิบัติการด้วย ในเด็กคลอดก่อนกำหนด ระดับ immunoglobulin จะต่ำกว่าเด็กปกติ สำหรับเด็กโตและผู้ใหญ่ ระดับ total immunoglobulin ที่สูงกว่า 600 mg/dl ถือว่าปกติ ส่วนระดับที่ต่ำกว่า 400 mg/dl และ IgG ต่ำกว่า 200 mg/dl บ่งชี้ถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ระดับ immunoglobulin ที่อยู่ระหว่าง 400-600 mg/dl นั้นควรได้รับการตรวจซ้ำ และ/หรือ ร่วมกับการทำ functional antibody tests
2.1.2 การตรวจนับจำนวน B-cell B-cell ทำหน้าที่ในการสร้าง antibody บน B-cell จะมี surface immunoglobulin และ markers ได้แก่ CD19 และ CD20 การตรวจดูจำนวน B-cell ทำโดยการทำ flow-cytometry โดยใช้ antibody ต่อ surface marker CD19 หรือ CD20 เพื่อบ่งชี้ว่า cell นั้นเป็น B-cell โดยทั่วๆ ไป B-cell ใน peripheral blood จะมีประมาณ 10%-20% ของ total lymphocyte การตรวจโดย flow cytometry นี้มักจะดูจำนวน T-cell ร่วมไปด้วย โดย marker ของ T-cell ได้แก่ CD3, CD4 และ CD8 นอกจากการตรวจโดยวิธีนี้แล้ว อาจใช้การย้อม surface immunoglobulin โดย immunofluorescence และ antibody ต่อ human immunoglobulin
จำนวน B-cell ที่ต่ำมากๆ พบในโรค X-linked agammaglobulinemia และใน SCID บางชนิด และอาจลดลงในเด็กที่เป็น transient hypogammaglobulinemia of infancy (THI) ส่วนในโรคที่มี antibody deficiency อื่น ๆ จำนวน B-cell มักอยู่ในเกณฑ์ปกติ เนื่องจากเป็นความผิดปกติของกลไกการสร้าง antibody ของ B-cell มิได้เกิดจากการมีปริมาณ B-cell ลดลง
2.1.3 การตรวจระดับ IgG subclasses ภาวะ IgG subclass deficiency ผู้ป่วยจะมีปริมาณ IgG ปกติ แต่มีการติดเชื้อบ่อย และอาการเข้าได้กับกลุ่มที่มี antibody deficiency การตรวจระดับ IgG subclass จะช่วยในการวินิจฉัย การแปลผลค่า IgG subclass ต้องเทียบกับค่าปกติตามอายุของผู้ป่วย ซึ่งพอมีแนวทางดังนี้ คือ ค่าที่ต่ำกว่า 2 standard deviation (SD) ของค่าปกติตามอายุให้ถือว่า ผิดปกติ หรือ IgG1 ต่ำกว่า 250 mg/dl, IgG2 ต่ำกว่า 50 mg/dl, IgG3 ต่ำกว่า 25 mg/dl ส่วน IgG4 ต่ำเพียง class เดียวมักไม่ค่อยมีปัญหาการติดเชื้อในผู้ป่วย ในคนปกติบางคนอาจมี IgG4 ต่ำมากก็ได้
2.1.4 การตรวจ Antibody function test การตรวจนี้ทำเพื่อดูความสามารถในการสร้าง antibody ที่จำเพาะ โดยจะตรวจ specific antibody เช่น tetanus, diphtheria, rubella, measles, H. influenza B และ isoagglutinin titers การหา antibody 5 ชนิดแรกนั้น ผู้ป่วยต้องได้รับวัคซีนเหล่านี้มาก่อน และมักเป็น IgG ส่วน isoagglutinin titer นั้นเป็นการวัด IgM เด็กที่อายุตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป ส่วนใหญ่มี titer ตั้งแต่ 1:8 ขึ้นไป การวัด isoagglutinin titer ทำได้ในกรณีผู้ป่วยมี blood group ที่ไม่ใช่ group AB ระดับ IgM isoagglutinin ต่ำพบได้ในผู้ป่วย Wiskott-Aldrich syndrome
การตรวจประเมินการตอบสนองของ antibody ต่อ specific antigen ทำได้โดยการตรวจระดับ antibody ก่อนและ 3 สัปดาห์หลังการให้ vaccine pneumococcal หรือ meningococcal vaccine โดยมีหลักการคือ การตอบสนองต่อ protein antigen จะเกี่ยวข้องกับ IgG เป็นสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง IgG1 และ IgG3 ส่วนการตอบสนองต่อ polysaccharide antigen นั้น จะเป็น IgM และ IgG2 เป็นหลัก
การ immunize ด้วย tetanus antigen มีประโยชน์เพิ่มเติมคือ สามารถทำให้ตรวจ delayed type hypersensitivity skin test และ in vitro lymphocyte proliferative response ได้ด้วย
การตรวจ antibody response ต่อ typhoid vaccine มีประโยชน์เนื่องจากสามารถทำได้ในโรงพยาบาลทั่วไปอยู่แล้ว antibody response ต่อ H antigen เป็น IgG ส่วน response ต่อ O antigen เป็น IgM agglutinin titer ต่อ antigen ทั้ง 2 ชนิด ที่มากกว่า 1:40 ถือว่าปกติ
การตอบสนองต่อ pneumococcal หรือ meningococcal polysaccharide vaccine จะเป็น IgM และ IgG2 จึงมีประโยชน์ในการตรวจประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีความผิดปกติของ antibody กลุ่มนี้ เช่น ผู้ป่วย WAS หรือ IgG2 subclass deficiency แต่การตรวจนี้ทำได้ในเด็กอายุมากกว่า 2 ปีเท่านั้น เนื่องจากเด็กอายุน้อยกว่านี้จะมีการตอบสนองที่ต่ำอยู่แล้ว
Antibody ต่อ viral vaccine เช่น mumps, measles, rubella หรือ hepatitis B virus vaccine สามารถนำมาประเมินการตอบสนองของภูมิคุ้มกันได้เช่นกัน แต่การให้ live viral vaccine มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ดังนั้นต้องคำนึงถึงชนิดวัคซีนที่จะให้ด้วย
Antigen อื่นๆ ที่ใช้ในการตรวจการตอบสนองของ antibody ได้แก่ Keyhole-limpet hemocyanin (KLH) และ bacteriophage X 174 เป็น antigen ชนิดพิเศษซึ่งสามารถใช้ตรวจหาการตอบสนองทาง antibody ในผู้ที่ได้ IVIG อยู่ได้ แต่การตรวจวัดระดับ antibody นี้ทำได้เฉพาะในสถาบันวิจัยบางแห่งเท่านั้น
2.1.5 การตรวจอื่นๆ ที่ช่วยในการวินิจฉัยภาวะ antibody deficiency ได้แก่ การทำ lateral pharyngeal X-ray เพื่อดู adenoid tissue การทำ mutation analysis เพื่อให้การวินิจฉัยโรคที่ทราบ genetic defect เช่น XLA หรือ XHIM
2.2 การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามี T-cell deficiency (รูปที่ 21)
2.2.1 Delayed cutaneous hypersensitivity การตรวจนี้เป็นการดูการทำหน้าที่ของ T-cell ซึ่งเคยถูก sensitize ด้วย antigen บางชนิดมาก่อน antigen ที่ใช้ในการตรวจนี้ ได้แก่ Mumps, PPD, Trichophyton, Candida, Tetanus toxoid, Diphtheria โดยฉีด antigen เข้าชั้น dermis เหมือนการทำ tuberculin test และอ่านผลที่ 48 ชั่วโมง เด็กที่อายุมากกว่า 2 ปี และผู้ใหญ่จะให้ผลบวก คือ มีปฏิกิริยาต่อสารเหล่านี้ตั้งแต่ 1 ชนิดขึ้นไป ถ้าไม่มีการตอบสนองเลย โดยเฉพาะในผู้ที่มีประวัติได้รับ antigen เหล่านี้มาแล้ว ให้สงสัยว่ามีภาวะ cellular immunodeficiency การทดสอบวิธีนี้อาจไม่เกิดประโยชน์สำหรับเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี เนื่องจากยังไม่ได้รับ antigen เหล่านี้ อย่างไรก็ตาม ในทารกที่มี oral thrush อยู่เป็นเวลานาน หรือเป็นซ้ำๆ ควรให้ผลบวกต่อ Candida antigen
2.2.2 การตรวจนับจำนวน T-cell การนับจำนวน T-cell ทำโดยการย้อม surface marker CD3, CD4 และ CD8 สำหรับ CD3 บ่งชี้จำนวน total T-cell ส่วน CD4 และ CD8 เป็น marker ของ T-helper และ T-suppressor ตามลำดับค่าของ CD3 จะแตกต่างไปตามอายุ โดยจะมีค่าสูงในเด็กแรกเกิดและทารก ดังนั้นการแปลผลต้องเทียบกับค่าปกติตามอายุ โดยทั่ว ๆ ไปค่า CD4 ที่ต่ำกว่า 500 cell/mm3 จะมีผลให้ภูมิต้านทานชนิด CMI ลดลง และถ้าจำนวนต่ำกว่า 200 cell/mm3 ภูมิต้านทานจะต่ำลงอย่างมาก ค่า CD4 : CD8 ratio มีความสำคัญเช่นกัน ค่าที่น้อยกว่า 1 ถือว่าผิดปกติ และค่าต่ำกว่า 0.3 ถือว่า CMI เสียไปมาก
2.2.3 การตรวจดูการแบ่งตัวของ lymphocyte (Lymphocyte Proliferation Test) การตรวจนี้เป็นการวัดความสามารถในการแบ่งตัวของ lymphocyte โดยเฉพาะอย่างยิ่ง T-cell เมื่อได้รับการกระตุ้นโดยสารบางอย่าง อาจเป็น mitogen เช่น phytohemagglutinin (PHA) หรือ antigen เช่น tetanus หรือ candida โดยใส่สารเหล่านี้ลงใน lymphocyte ที่แยกได้จากเลือดของผู้ป่วย แล้ววัดอัตราการใช้สาร thymidine ซึ่งเป็นสารที่ต้องนำไปใช้ในการสร้าง nucleus ของเซลที่กำลังแบ่งตัว ซึ่งถ้า lymphocyte มีการแบ่งตัวมาก ก็จะมีการใช้สารนี้มากตามไปด้วย การตรวจนี้ต้องมี lymphocyte ของคนปกติมาเปรียบเทียบด้วยทุกครั้ง
2.3 การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามี Phagocytic defect (รูปที่ 22)
2.3.1 Nitroblue Tetrazolium Test (NBT) เป็นการตรวจเพื่อวินิจฉัย CGD โดยใช้หลักการที่ว่า เมื่อ phagocyte มีกระบวนการphagocytosis จะเกิดปฏิกิริยา respiratory burst คือมีการเพิ่มของ metabolic activity และมีการสร้าง superoxide ที่จะไป reduce NBT dye ซึ่งเป็นสีชนิดหนึ่ง จากสีเหลือง ให้เป็น farmazan ซึ่งมีสีน้ำเงิน ในneutrophil ของผู้ป่วย CGD การเปลี่ยนสีเช่นนี้จะไม่เกิดขึ้น เนื่องจาก neutrophil ของผู้ป่วย CGD ไม่สามารถสร้าง superoxide ได้ การตรวจนี้เป็น screening test ที่ดีสำหรับ CGD และสามารถใช้ตรวจ carrier ของ X-linked CGD ได้
2.3.2 Chemiluminescence เป็นการตรวจเพื่อวินิจฉัย CGD เช่นกัน โดยใช้หลักการว่าเมื่อ phagocyte มี phagocytosis และมีการสร้าง free oxygen radicals ขึ้น free redicals นี้ทำปฏิกิริยากับสารบางอย่างในจุลชีพที่ถูก phagocytosis เข้าไป จะเกิดสารซึ่งไม่เสถียร เมื่อสารนี้กลับสู่สภาพเสถียร จะปล่อยพลังงานออกมาในรูปของพลังงานแสง ซึ่งสามารถตรวจวัดและนำมาแปลผลได้
2.4 การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามี complement defect (รูปที่ 23)
2.4.1 CH50 (total hemolytic complement) เมื่อสงสัยในผู้ป่วยจะมี complement defect ในเบื้องต้นควรตรวจ CH50 (total hemolytic complement) ค่าปกติแตกต่างกันไปตามวิธีที่ใช้ในแต่ละห้องปฏิบัติการ จึงต้องเปรียบเทียบกับค่าปกติของห้องปฏิบัติการนั้น ๆ เสมอ ค่า CH50 ที่ปกติบ่งบอกว่า ระบบ complement ทั้งระบบทำงานได้เป็นปกติ อย่างไรก็ตาม ถ้า complement แต่ละชนิดลดลงไปไม่ถึงร้อยละ 50 ค่า CH50 อาจปกติได้ ถ้าค่าของ CH50 ต่ำ แสดงถึงการมี complement ตั้งแต่ 1 ชนิดขึ้นไปมีระดับลดลงมาก และควรทำการตรวจในขั้นตอนต่อไป
ค่า complement ที่สูงมักเกิดจากภาวะการอักเสบต่างๆ (inflammation) การตรวจ CH50 นับเป็น screening test ที่ดีในผู้ป่วยที่สงสัยว่าอาจมี complement defects ค่า CH50 จะต่ำมากหรือเป็นศูนย์ ในผู้ป่วยที่มี primary complement deficiency ของ C1 ถึง C8 ส่วนผู้ที่มี C9 deficiency นั้น CH50 จะมีค่าประมาณ 30% ถึง 50% ของค่าปกติ
2.4.2 Complement Component Assay การวัดระดับ complement แต่ละชนิด มีประโยชน์ในการวินิจฉัยที่แน่นอนของ complement deficiency ทำให้ทราบว่า component ใดที่มีค่าผิดปกติ complement ที่ตรวจวัดได้ในทางปฏิบัติการโดยทั่วๆ ไป คือ C3 และ C4
ประวัติ | การตรวจร่างกาย | การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์และภาควิชาจุลชีววิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย