ภาพรังสีปอด 
         ภาพรังสีปอดสามารถให้ข้อมูลที่บอกถึงการเปลี่ยนแปลงในการไหลเวียนของโลหิตและลักษณะพยาธิสภาพได้เป็น 
อย่างดี โดยทั่วไปมักถ่ายภาพรังสีปอดในท่า postero-anterior (PA) หรือ antero-posterior (AP) และ lateral 
ในผู้ป่วยบางรายอาจจำเป็นต้องถ่ายภาพในท่า left anterior oblique (LAO), right anterior oblique (RAO) 
หรือทำ esophagogram ร่วมด้วย โดยมีหลักในการอ่านภาพรังสีปอดดังนี้ 
 
         หลักในการอ่านภาพรังสีปอด 
 
         การอ่านภาพรังสีปอดจะเริ่มต้นดูตั้งแต่ เทคนิคของการถ่ายภาพรังสีปอด ช่วงจังหวะของการหายใจ การบิดตัว 
ผู้ป่วยขณะถ่ายภาพรังสีปอด แล้วจึงนำมาประเมินลักษณะของกระดูกรทรวงอก ตำแหน่งของตับและม้าน ลักษณะ 
ของเส้นเลือดใหญ่ ขนาดและลักษณะของหัวใจ การมีห้องหัวใจโตผิดปกติและลักษณะของหลอดเลือดในปอด 
 
          เทคนิคของการถ่ายภาพรังสีปอด
 
         ในการถ่ายภาพที่ใช้ปริมาณรังสีมากหรือน้อยเกินไป มีผลในการประเมินลักษณะของหลอดเลือดในปอด 
(pulmonary vascularity) ในภาพรังสีปอดที่ถ่ายโดยใช้ปริมาณรังสีมากอาจทำให้แปลผลว่ามีลักษณะของหลอด 
เลือดในปอดลดลง ทั้งๆที่มีลักษณะ pulmonary vascularity ปกติ 
 
           ช่วงจังหวะของการหายใจ
 
          ภาพรังสีปอดที่ดีควรเป็นภาพถ่ายในขณะที่ผู้ป่วยหายใจเข้าเต็มที่ซึ่งสังเกตได้จากตำแหน่งของกระบังลม 
(diaphragm) บริเวณด้านซ้ายตรงตำแหน่ง apex ควรอยู่ต่ำกว่าซี่โครงที่ 6 ทางด้านหน้า (anterior) หรือระดับ 
ซี่โครงที่ 8 ทางด้านหลัง (posterior) 
 
           การบิดตัวของผู้ป่วย (Rotation และ angulation)
 
         การเอียงตัวของผู้ป่วย ขณะถ่ายภาพรังสีปอดมีผลต่อการแปลผลขนาดของหัวใจ ในการสังเกตุว่า ถ่ายภาพ 
ในขณะที่ผู้ป่วยตัวตรงในท่า PA อาศัยลักษณะการตรวจพบดังนี้ 
          l ระยะห่างของ medial aspect ของ clavicle ทั้งสองข้างจาก spinous process ของกระดูกสันหลัง 
         2 ระยะห่างของ anterior aspect ของซี่โครงทั้งสองข้างจาก lateral process ของ vertebral bodies ของกระดูกสันหลัง 
 
           ประเมินลักษณะของกระดูกทรวงอก (Evaluation of thoracic cage)
 
          สังเกตลักษณะรูปร่างของกระดูกทรวงอก  กระดูกซี่โครงและกระดูกสันหลัง เช่นมี rib notching (COAT) 
หรือมี scoliosis ของกระดูกสันหลัง 
 
           ตำแหน่งเงาของกระเพาะ ตับ และ bronchus 
              (Position of stomach buble, and hepatic shadow and bronchus)
 
          สังเกตุตำแหน่งเงาของตับและกระเพาะว่าอยู่ด้านซ้ายหรือขวา เพื่อบอกถึงตำแหน่งของอวัยวะภายใน 
ช่องท้อง (situs solitus, situs inversus หรือ situs ambigious) ลักษณะของ right และ left main bronchus 
ของปอด โดยปกติ right main bronchus ทำมุมกับ trachea น้อยกว่า และมีความยาวประมาณ 2 ใน 3 ของ 
left main bronchus ร่วมกับมี eparterial bronchus ซึ่งมีประโยชน์อย่างมากในการบอกตำแหน่ง ของหัวใจ และอวัยวะภายในช่องท้องเช่นพบว่า apex ของหัวใจชี้ไปทางขวาร่วมกับมี main bronchus ข้างขวายาวกว่า ทางด้านซ้ายและเงาของตับอยู่ทางด้านซ้ายด้วยเรียกว่า dextrocardia with situs inversus แต่ถ้าเงาของตับ อยู่ทางด้านขวาเรียกว่า isolate dextrocardia และถ้าเงาของตับอยู่ตรงกลางร่วมกับพบลักษณะ right main 
bronchus ทั้งสองข้างผู้ป่วยจะอยู่ในกลุ่ม situs ambiguous with bilateral right sideness (asplenia 
syndrome) แต่ถ้าเป็น left side main bronchus ทั้งสองข้าง 
ผู้ป่วยจะอยู่ในกลุ่ม dextrocardia with bilateral left sideness (polysplenia syndrome) 
 
           ลักษณะของเส้นเลือดใหญ่ (Evaluation of great vessels)
 
              ลักษณะของเส้นเลือดใหญ่ที่จำเป็นต้องอ่านได้แก่ ลักษณะของ pulmonary trunk, aorta และ aortic arch 

                    l.  Pulmonary trunk 
                         l.l ขนาดของเงาของ pulmonary trunk ที่มีขนาดเล็กลง พบใน 
                             1.1.1 ภาวะที่มี pulmonary blood flow ลดลง เช่น PS with right to left shunt, tetralogy 
                                      of Fallot, pulmonary atresia หรือ tricuspid atresia หรือพยาธิสภาพที่พบว่ามี 
                                      pulmonary stenosis ร่วมด้วย 
                             1.1.2  ตำแหน่งของเส้นเลือดใหญ่ผิดปกติ (TGA) และ left ventricular hypertrophy 
                                       configuration (VSD, COAT) 
                        l.2 ขนาดเงาของ pulmonary trunk โตขึ้น (prominent pulmonary trunk) พบในภาวะ left 
                             to right shunt, bidirectional shunt (venous admixture), high pulmonay artery 
                             pressure and resistance และ poststenotic dilatation 

                    2.  Aorta 
                          ขนาดเงาของ aorta โตขึ้น พบได้ในภาวะ extracardiac left to right shunt, right to left 
                          shunt with  pulmonary stenosis, sytemic hypertension, poststenontic dilatation และ 
                          degenerative disease 

                    3.  Aortic arch 
                          การดูว่า aortic arch อยู่ทางซ้าย (normal) หรือขวา (right side aortic arch) โดยดูจากรอบ 
                          กดบน trachea, ตำแหน่งของ upper superior vena cava และเงาของ aortic knob เช่น 
                          right side aortic arch พบรอยกดและมีการดัน trachea ไปทางซ้าย upper SVC ถูกดันไป 
                          ทางขวา และพบ aortic knob ทางด้านขวา   right side aortic arch  พบได้ใน 
                          Truncus arteriosus, TOF, TGA, TA และ VSD 
 

           ขนาดและรูปร่างของหัวใจ (Cardiac size and contour)
 
                    การบอกว่าขนาดของหัวใจโตหรือไม่ โดยดูเงาของ transverse cardiac diameter เปรียบเทียบ 
ตามอายุหรือดู cardiothoracic ratio (normal < 50-55%) ในกรณีที่ขนาดของหัวใจโตขึ้นคิดถึงภาวะหัวใจ 
ล้มเหลวเช่น จากการมี left to right shunt, regurgitation, myocardial disease, severe outflow 
obstruction หรือ pericardial disease ขนาดของหัวใจปกติพบได้ในภาวะปกติหรือ small left to right shunt, 
mild to moderate stenosis 
                    ลักษณะรูปร่างของหัวใจช่วยในการวินิจฉัยโรคได้เช่น มีลักษณะแบบ egg  lying (TGA), 
boot shaped หรือ couer en sabot (TOF), figure of eight  หรือ snowman (TAPVR) 
 
            ห้องหัวใจโตผิดปกติ (Determination of specific chamber enlargement)
 
                     ในการบอกว่าห้องหัวใจมีขนาดโตขึ้น (chamber enlargement) ต้องอาศัยการถ่ายภาพทั้ง PA 
และ lateral view ในบางรายอาจใช้การถ่ายภาพในท่า LAO, RAO และทำ esophagogram ร่วมด้วย ในการ 
บอกว่ามีห้องหัวใจโตผิดปกติ เช่น left ventricular hypertrophy, right ventricular hypertrophy, left atrial enlargement และ right atrial enlargement มีหลักเกณฑ์ในการอ่านดังนี้ 

                     l.  Left ventricular hypertrophy (LVH) มีหลักเกณท์ในการอ่านดังนี้ 
 

AP veiw l. Increase rounding of the left ventricular margin 
2. Downward enlargement 
3. Lateral enlargement
LAO view 4. Backward enlargement
RAO view 5. Displacement of esophagus posteriorly
Lateral 6. Extension behind the IVC
 
                   2.  Left atrial enlargement (LAE) มีหลักเกณท์ในการอ่านดังนี้ 
 
PA view l. Double density within the cardiac shadow 
2. Convexity of the left cardiac border beneath PA segment 
3. Displacement of esophagus to the right 
4. Widening of the carina
RAO view  5. Posterior bulge of the heart 
6. Extrinsic pressure on the esophagus
LAO view 7. Backward and upward displacement of the sophagus 
8. Elevation of the left main branches
 
                     3.  Right ventricular hypertrophy (RVH) มีหลักเกณท์ในการอ่านดังนี้ 
 
PA view l. Elevation and rounding of the apex 
2. Straightening and increased convexity of the left heart 
    border below PA segment 
RAO 3. Bulging of anterior cardiac border
LAO 4. Increase contact of the heart with the anterior chest wall
Lateral  เงาของหัวใจสูงกว่า 40% ของระยะระหว่าง manubrial-sternal junction และ sternodiaphragmatic junction)
                    4.  Right atrial enlargement (RAE) มีหลักเกณท์ในการอ่านดังนี้ 
 
PA view l.  Increase convexity of the right heart border 
2. Increase lenght of the right heart border 
LAO 3. Increase convexity of the upper anterior cardiac border 
 
            ข้อสังเกต
 
                           ในการบอกว่ามีห้องหัวใจโตขึ้นได้อย่างถูกต้อง  จำเป็นต้องอาศัยการตรวจพบ ลักษณะที่ผิดปกติ จากภาพรังสีปอดหลายๆลักษณะมาประกอบกัน รวมทั้งควรนำอาการทางคลินิกมาประกอบด้วย การพบมีห้องหัวใจ โตขึ้นแสดงว่าอาจมีภาวะ volume overload (left to right shunt, regurgetation), pressure overload หรือ myocardial failure 
 
            ลักษณะของหลอดเลือดในปอด (pulmonary vascularity)
 
                            ในการอ่านลักษณะ pulmonary vascularity ต้องอาศัยลักษณะและขนาดของ hilar pulmonary artery    ร่วมกับการมีขนาดเล็กลง (tapering) ของ extrahilar pulmonary artery และความชัดเจนของ pulmonary artery ลักษณะของหลอดเลือดในปอดสามารถแบ่งได้เป็น normal pulmonary vascular marking, 
increase pulmonary pulomary vascular marking , pulmonary venous congestion, 
bronchial vascular marking, high pulmonary vascular resistanceและ decrease vascular marking 

               l.  Normal pulmonary vascular marking 
                   ลักษณะของ extra hilar pulmonary artery จะค่อย ๆเล็กลง กระจายออกไปถึง 2 ใน 3 ของเงาเนื้อปอด และจำนวนเส้นเลือดใน upper segment น้อยกว่า lower segment (ratio ประมาณ l:2) ภาวะที่พบลักษณะเช่นนี้ 
ได้แก่ normal heart, small left to right shunt (shunt ratio น้อยกว่า 2:l), obstructive lesion (PS, AS), 
myocardial disease 

               2.  Increase pulmonary artery vascular marking 
                     พบขนาดของ right main pulmonary artery segment ใต้ต่อ right upper pulmonary vein มีขนาด 
ใหญ่กว่าขนาดของ trachea ตรงบริเวณเหนือต่อ bifurcation และพบ on end vessel ในบริเวณต่ำกว่ากระดูกซี่โครง 
ที่ 10 หรือขนาดของ on end vessels มีขนาดใหญ่กว่า bronchi ที่อยู่ในบริเวณใกล้เคียง ภาวะที่พบลักษณะเช่นนี้ 
ได้แก่ left to right shunt (shunt ratio มากกว่า 2:l), venous admixture หรือ bidirectional shunt (SA, SV, 
DORV, TGA) 

                3.  Pulmonary venous congestion 
                      ลักษณะของเส้นเลือดบริเวณ extrahilar ทั้ง upper และ lower segment มีขนาด และปริมาณเท่ากัน (cephalization) ร่วมกับพบ intertitial edema ของเส้นเลือดบริเวณ lower lobe, Kirley B line และมีการคั่งของน้ำใน fissure หรือ effusion ภาวะที่พบลักษณะเช่นนี้ได้แก่ภาวะที่มีการอุดตันของ pulmonary venous drainage เช่น 
TAPVR, cortriatriatum, supramitral ring, MS,AS,COAT, left ventriclar failure และ hypoplastic left ventricle 

 
                 4.  Bronchial vascular marking 
                       พบลักษณะของเส้นเลือดในปอดเป็นแบบ reticulate vascularity ร่วมกับการมีขนาดของ pulmonary trunk เล็กลง พบในภาวะ cyanotic heart disease ที่มีปริมาณโลหิตไปปอดน้อยมากเช่น severe TOF, VSD with PS 

                 5.  High pulmonary vascular resistance 
                      พบขนาดของ pulmonary artery ในบริเวณ hilar มีขนาดใหญ่ขึ้น ต่อจากนั้นจะมีขนาดเล็กลง อย่างรวดเร็วในบริเวณ perihilar ร่วมกับมีลักษณะ cephalization พบในภาวะ shunt with pulmonary 
hypertension 
 
                 6.  Decrease pulmonary vascular marking 
                       พบขนาดของ pulmonary artery มีขนาดเล็ก มีการกระจายออกไปไม่ถึง 2 ใน 3 ของเงาของปอด และ มีขนาดของ pulmonary trunk เล็กลงพบในภาวะright to left shunt with pulmonary artery stenosis เช่น TOF, 
TGA  with PS, DORV with PS 
 
 
Home Page I Menu I บทนำ I คำย่อที่ใช้  I แนวทางการวินิจฉัย I หลักการวินิจฉัยแยกโรค I ตัวอย่างผู้ป่วย I บรรณานุกรม