>>การนำยาชามาใช้ทางคลินิก<<

คุณสมบัติที่ต้องคำนึงถึงในการเลือกยาชา
การเลือกชนิดและขนาดของยาชาขึ้นกับเทคนิคการให้ยาชาชนิดของการผ่าตัดและ
ตัวผู้ป่วยเองยากลุ่ม aminoester ที่ใช้ทางคลินิก คือ procaine, chloroprocaine และ
tetracaine กลุ่ม aminoamide คือ lidocaine, mepivacaine, prilocaine, bupivacaine
และ etidocaine ยากลุ่ม amide ค่อนข้างมีความคงตัวในสารละลายในขณะที่กลุ่ม ester
ไม่คงตัว ดังนั้นยาชากลุ่ม ester จึงมักผลิตในรูปเป็นผลึก แล้วนำมาละลายเมื่อต้องการใช้ยา
กลุ่ม ester ถูก hydrolyzed ในพลาสมาด้วยเอนไซม์ pseudocholinesterase ในขณะที่ กลุ่ม
amide ถูกทำลายที่ตับ กลุ่ม ester จะทำให้เกิดการแพ้ได้มากกว่ากลุ่ม amide การเลือกใช้ยาชา
ต้องคำนึงถึงคุณสมบัติบางประการของยาชาดังต่อไปนี้

1. ความแรงของยา ปัจจัยที่มีผลค่อความแรงของยา คือการละลายในไขมันและผล
ของยาชาต่อเส้นเลือด เช่น lidocaine กับ mepivacaine   lidocaine ออกฤทธิ์แรงกว่า
mepivacaine เมื่อให้ภายนอกร่างกาย แต่ถ้าใช้เป็นยาชาในร่างกายจะออกฤทธิ์
ใกล้เคียงกัน เนื่องจาก lidocaine มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดมากกว่า ทำให้ยาชาถูกขจัด
ออกไปเร็วกว่า¹⁶ ส่วน bupivacaine กับ etidocaine    etidocaine ออกฤทธิ์แรงกว่า
bupivacaine ภายนอกร่างกาย แต่ถ้าใช้เป็นยาชาจะออกฤทธิ์ใกล้เคียงกันเพราะ
etidocaine ละลายในไขมันได้ดีมากจึงทำให้ถูกดูดซึมในไขมันมากกว่าทำให้ยาชา
มีปริมาณน้อยลงที่จะไปยับยั้งการทำงานของประสาทความสามารถในการละลาย
ในไขมันและความแรงของยาแสดงในตารางที่ 1
2. เวลาเริ่มออกฤทธิ์   ขึ้นกับคุณสมบัติทางฟิสิกส์ คือ pKa และขนาดของยาชา เช่น
chloroprocaine มี pKa 9 จะมียาชาในรูป free base ร้อยละ 2 ที่ pH 7.4 ส่วน
lidocaine มี pKa 7.9 จะมีรูป free base ร้อยละ 24 lidocaine จึงน่าจะออกฤทธิ์
ได้เร็วกว่าแต่ความเข้มข้นของยาที่ใช้ทางคลินิกของ chloroprocaine คือ 3% ซึ่งเข้มข้น
กว่า lidocaine ซึ่งใช้ 1-2% ทำให ้ chloroprocaine ออกฤทธิ์เร็วกว่า¹⁷เวลาเริ่ม
ออกฤทธิ์ของยาชามีผลต่อการเลือกชนิดของยาเมื่อต้องการให้ยาออกฤทธิ์เร็ว เช่น
ขณะที่เจ็บครรภ์คลอด
3. ระยะเวลาการออกฤทธิ์   ขึ้นกับชนิดของยาชาเองและผลของยาชาต่อหลอดเลือด
ยาที่ออกฤทธิ์สั้นคือ procaine และ chloroprocaine ยาที่ออกฤทธิ์นานปานกลางคือ
lidocaine, mepivacaine และ prilocaine และยาที่ออกฤทธิ์ยาวคือ tetracaine,
bupivacaine และ etidocaine ฤทธิ์ของยาชาต่อเหลอดเลือดก็มีผลต่อระยะเวลา
การออกฤทธิ์ เช่น lidocaine ออกฤทธิ์ได้ใกล้เคียงกับ mepivacaine และ prilocaine
เมื่อให้ภายนอกร่างกายแต่ถ้าใช้เป็นยาชาในร่างกายจะออกฤทธิ์สั้นกว่าเพราะมีฤทธิ์ขยาย
หลอดเลือด ทำให้ยาถูกดูดซึมกลับเร็วยาจึงออกฤทธิ์สั้น¹⁶ การเลือกชนิดของยาชาจึงควร
เลือกชนิดที่มีระยะเวลาการออกฤทธิ์นานกว่าระยะเวลาผ่าตัดเล็กน้อย
4. Differential sensory/motor blockadeได้กล่าวมาแล้วในกลไกการออกฤทธิ์ของยาชา
ว่ายาชาแต่ละตัวจะมีผลยับยั้งประสาทรับความรู้สึกและการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ
ไม่เท่ากัน การเลือกใช้ยาจึงควรคำนึงถึงด้วย เช่น bupivacaine เป็นยาชาที่มีคุณสมบัติ
เหมาะสมในการทำ epidural analgesia เพื่อแก้ปวดขณะเจ็บท้องคลอด เพราะมีฤทธิ์
ยับยั้งความรู้สึกมากกว่าฤทธิ์การหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ   ส่วน etidocaine ทำให้
กล้ามเนื้อหย่อนตัวมากกว่า จึงไม่มีประโยชน์ทางคลินิค
5. การเกิดผลข้างเคียง ยาชากลุ่ม aminoester ถูกทำลายได้เร็วกว่า ทำให้มีความเสี่ยง
ต่อการเกิด systemic toxicity น้อยกว่า อย่างไรก็ตาม chloroprocaine ซึ่งเป็นยากลุ่ม
ester ที่ถูกทำลายได้เร็วมาก มีระยะเวลาออกฤทธิ์สั้นจึงมีประโยชน์นำมาใช้
ทางคลินิคน้อย

นอกจากปัจจัยต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นที่เป็นคุณสมบัติของยาชาเองเราสามารถเปลี่ยนแปลง
การออกฤทธิ์ของยาชาได้โดย

1. ขนาดของยาชา การเพิ่มขนาดของยาชาทำให้เวลาเริ่มออกฤทธิ์เร็วขึ้นและระยะเวลา
การออกฤทธิ์นานขึ้น ทำให้การชาสมบูรณ์และการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อมากขึ้น
2. การใส่ยาที่มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัว   เช่น epinephrine, phenylephrine
มีประโยชน์หลายอย่าง คือ ทำให้ยาชาออกฤทธิ์นานขึ้นและลดการเป็นพิษของยาชาเพราะ
ลดการดูดซึมยากลับสู่หลอดเลือด ทำให้ยาชาออกฤทธิ์ได้ดีขึ้นเพราะมีฤทธิ์เป็น a2
agonist ซึ่งมีผลยับยั้งการรับความรู้สึกเจ็บปวดในไขสันหลังและใช้เป็นตัวบ่งถึง
การฉีดยาชาเข้าเส้นเลือดโดยไม่ตั้งใจ    เพราะจะทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น
ขนาดที่เหมาะสมของ epinephrine สำหรับการทำ peripheral nerve block และ
epidural anesthesia คือ 1:200,000¹⁹ epinephrine จะเพิ่มระยะเวลาการออกฤทธิ์
ของยาชาได้มากน้อยเพียงใดขึ้นกับชนิดของยาชาและตำแหน่งของการฉีดยาชา เช่น
จะเพิ่มระยะเวลาการออกฤทธิ์ของ spinal tetracaine มากกว่า bupivacaine
และ etidocaine การใส่ epinephrine ในการทำ epidural bupivacaine จะเพิ่มเวลา
การชาแต่ไม่เพิ่มเวลาที่ทำให้กล้ามเนื้อหย่อนตัว
3. ตำแหน่งและเทคนิคการฉีดยาชา   เวลาเริ่มออกฤทธิ์และระยะเวลาออกฤทธิ์ของยาชา
ขึ้นกับตำแหน่งการฉีดยาชา เช่น subarachnoid bupivacaine เริ่มออกฤทธิ์ใน 5 นาที   และออกฤทธิ์นาน 3-4 ชั่วโมง ในขณะที่ใช้ bupivacaine ในการทำ brachial plexus
block จะเริ่มออกฤทธิ์ใน 20-30 นาที แต่ออกฤทธิ์นานถึง 10 ชั่วโมง ทั้งนี้คงเป็นจากการ
แพร่ของยาชาไปสู่ตำแหน่งที่ออกฤทธิ์และการดูดซึมกลับกระแสเลือดของยาชา
4. การเปลี่ยนแปลง pH ของยาชาที่ฉีด สามารถทำได้โดยการทำให้ยาชาอยู่ในรูป
carbonated   แทนที่จะเป็นเกลือไฮโดรคลอไลด์หรือโดยการเติมโซเดียมไบคาร์บอเนต
ลงไป มีทั้งรายงานที่สนับสนุนและไม่สนับสนุนประโยชน์ของวิธี   การนี้ในการลดเวลา
เริ่มออกฤทธิ์และเพิ่มประสิทธิภาพของยาชา^20,21 อย่างไรก็ตาม วิธีการนี้มีข้อเสียตรง
ที่ทำให้ความดันโลหิตลดลงเร็วกว่าเพราะเริ่มออกฤทธิ์เร็ว และยาชาที่อยู่ในรูป
carbonated จะทำให้ระดับของยาชาในเลือดเพิ่มขึ้นเร็วกว่า จึงอาจเพิ่มอาการเป็นพิษ
ของยาได้

การเลือกใช้ยาชาและขนาดของยากับเทคนิคการใช้ยาชาแบบต่างๆ
ยาชาแต่ละชนิดสามารถนำมาใช้กับเทคนิคการให้ยาชาบางแบบเท่านั้น การเลือกชนิด
ของยาชา จึงควรคำนึงถึงด้วย ตารางที่ 4 แสดงถึงการใช้ยาชาแต่ละชนิดกับเทคนิคการให้ยาชา
ความเข้มข้นที่ใช้ และระยะเวลาการออกฤทธิ์เมื่อใช้ร่วมกับการให้และไม่ให้ epinephrine ขนาด
ของยาชาที่ใช้ขึ้นกับเทคนิคการให้ยาแต่โดยรวมแล้วต้องไม่เกินขนาดที่มากที่สุดของยาแต่ละชนิด
ที่ทำให้เกิดอาการเป็นพิษ ดังแสดงในตารางที่ 1

1. Topical anesthesia เราสามารถให้ยาชาซึมผ่านผิวหนังหรือเยื่อบุต่าง ๆ ได้ เช่น ตา
ช่องปาก ทางเดินหายใจและหลอดลม และทวารหนักวิธีนี้ต้องใช้ยาชาเป็นปริมาณมาก
เพื่อให้ยาซึมผ่านไปได้ แต่การใช้ยาปริมาณมากต้องระวังการเป็นพิษของยาชนิดของ
ยาชาที่ใช้เป็น topical anesthesia ได้ ได้แก่ lidocaine, dibucaine, tetracaine,
benzocaine และ cocaine
EMLA cream เป็นส่วนผสมระหว่าง lidocaine กับ prilocaine ส่วนใหญ่ยานี้จะใช้
ในเด็กเพื่อแทงน้ำเกลือเข้าทางหลอดเลือดดำมีประโยชน์ สำหรับการผ่าตัดแบบอื่น
ค่อนข้างน้อย เพราะยาจะซึมผ่านผิวหนังได้แค่ 5 มม. เวลาที่ยาเริ่มออกฤทธิ์ของยา
ประมาณ 1 ชั่วโมง จึงต้องให้ยาไว้ก่อน   โดยทาบนผิวหนังแล้วใช้พลาสเตอร์ใสติดไว้
2. Infiltration anesthesia ยาชาเกือบทุกชนิดสามารถใช้ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง เพื่อให้เกิด
การชาได้ ขนาดของยาชาที่ใช้ขึ้นกับบริเวณที่ต้องการให้ชา   ถ้าต้องการการชาเป็น
บริเวณกว้าง   ก็ต้องใช้ยาชาปริมาณมากระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาขึ้นกับชนิด
ของยาชาที่ใช้และการผสม epinephrine เข้าไปด้วยซึ่งจะทำให้ออกฤทธิ์นานขึ้น
การฉีดยาชาเข้าใต้ผิวหนังจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บขณะฉีด เนื่องจากยาชาที่ใช้มีฤทธิ์
เป็นกรดโดยเฉพาะ   lidocaine   ทำให้เกิดความเจ็บปวดมากจึงควรฉีด
ด้วยความระมัดระวัง
3. Intravenous regional anesthesia   เป็นเทคนิคการให้ยาชาเข้าทางหลอดเลือดดำ
ของแขนหรือขาที่ถูกรัดด้วยแผ่นยาง (tourniquet) ยาชาจะซึมผ่านมาออกฤทธิ์ที่
เส้นประสาทแต่จะไม่ทำให้เกิดอาการเป็นพิษ เพราะมีแผ่นยางรัดต้นแขนหรือขาไว้ไม่ให้
ยาชาไหลเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตทั่วไป เทคนิคนี้ส่วนใหญ่ใช้กับการผ่าตัดของแขน
ชนิดของยาชาที่ใช้บ่อยที่สุดคือ lidocaine ซึ่งเป็นยาตัวเดียวที่ FDA ของสหรัฐอเมริกา
ยอมรับ    ขนาดยาที่ใช้คือประมาณ 3 มก./กก. (30 - 40 มล. ของ lidocaine
ขนาดความเข้มข้น 0.5%)
4. Peripheral nerve block    เป็นการฉีดยาชาในบริเวณใกล้กับเส้นประสาทเส้นใด
เส้นหนึ่ง หรือ กลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง เพื่อให้เกิดการชาของบริเวณที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทนั้น
เช่น การทำ brachial plexus block เช่นเดียวกับ infiltration anesthesia ถ้าต้องการ
ให้เกิดการชาของเส้นประสาทกลุ่มใหญ่ก็ต้องใช้ยาชาปริมาณมาก    แต่ต้องไม่เกินขนาด
ที่ทำให้เกิดพิษต่อร่างกายและระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาขึ้นกับชนิดของยาและ
การใส่หรือไม่ใส่ epinephrine เข้าไปด้วย
5. Central neural blockade ได้แก่ การทำ epidural และ subarachnoid anesthesia
ยาชาส่วนใหญ่สามารถใช้ทำ epidural anesthesia แต่ไม่นิยมใช้ procaine และ
tetracaine เพราะเริ่มออกฤทธิ์ช้ามาก ยาชาที่ออกฤทธิ์นานปานกลางจะออกฤทธิ์นาน
1-2 ชั่วโมง ยาชาที่ออกฤทธิ์นานจะออกฤทธิ์นานถึง 3-5 ชั่วโมง bupivacaine เป็นยาชา
ที่มีฤทธิ์ยับยั้งประสาทรับความรู้สึกมากกว่าทำให้กล้ามเนื้อหย่อนตัว ดังได้กล่าวมาแล้ว
จึงมีประโยชน์ใช้ยับยั้งความเจ็บปวดขณะเจ็บครรภ์คลอดและหลังการผ่าตัด
แต่ etidocaine ทำให้เกิดการหย่อนตัวของกล้ามเนื้ออย่างมาก จึงมักใช้ในการผ่าตัด
ที่ต้องการการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อ

ยาชาที่นิยมใช้ในการทำ subarachnoid anesthesia ได้แก่ tetracaine, bupivacaine
และ lidocaine tetracaine และ bupivacaine เป็นยาชาที่ออกฤทธิ์ยาว มีข้อแตกต่างกัน
ตรงที่ tetracaine ทำให้เกิดการหย่อนตัวของกล้ามเนื้อมากกว่า แต่ bupivacaine มีข้อดีกว่า
ตรงที่ทำให้เกิด tourniquet pain และความดันโลหิตตกน้อยกว่า tetracaine
ตารางที่ 4

ประโยชน์อื่น ๆ ของยาชา

1. ใช้เป็นยารักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ (antiarrhythmic drugs) ยาชาที่ใช้คือ lidocaine
มักจะใช้ รักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะที่มีกำเนิดจากหัวใจห้องล่าง (ventricle)
2. ใช้ลดการตอบสนองที่เกิดจากการใส่ท่อ endotracheal โดยสามารถลดการตอบสนอง
ต่อระบบไหลเวียนโลหิต ลดการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะกดการไอและป้องกัน
รีเฟลกซ์ที่ทำให้หลอดลมตีบตัว
3. อื่น ๆ เช่น ยาขนาดต่ำใช้เป็นยากันชัก ระดับยาในเลือด 1-2 ไมโครกรัม/มล.
ใช้รักษาโรคที่มีความเจ็บปวดเฉียบพลันและเรื้อรัง ใช้ลดความดันในกะโหลกศีรษะ