มะเร็งตับ

ในประเทศไทยมะเร็งตับชนิด hepatocellular carcinoma (HCC) เป็นโรคมะเร็งที่พบบ่อยเป็นอันดับหนึ่งในผู้ชายและพบเป็นอันดับสองในผู้หญิง โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 40.5 คนต่อแสนต่อปี (1) ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งชนิดนี้ได้แก่ ตับแข็ง ตับอักเสบเรื้อรังจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซี ในประเทศไทยพบว่าผู้ป่วยมะเร็งตับชนิด HCC มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบีร่วมด้วยร้อยละ 80 ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดซีร้อยละ 10 ส่วนที่เหลืออีกร้อยละ 10 เป็นผู้ป่วยตับแข็งและติดเชื้อไวรัสทั้งสองชนิด ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซีแบบเรื้อรังคือมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบร่วมกับมีการเพิ่มขึ้นของระดับ SGOT และ SGPT ในเลือดจะมีโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งตับมากกว่าผู้ติดเชื้อแต่ไม่มีการเพิ่มของระดับเอนไซม์ดังกล่าว จากการศึกษาในประเทศไต้หวันพบว่าผู้ติดเชื้อตับอักเสบชนิดบีแบบเรื้อรังมีโอกาสเกิดมะเร็งตับมากกว่าประชากรปรกติถึง 400 เท่า

ในระยะแรกเมื่อก้อนมะเร็งมีขนาดเล็กมักไม่ปรากฏอาการ เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการซึ่งได้แก่ ตับโต น้ำหนักลด ก็มักจะเป็นระยะสุดท้ายของโรคแล้วไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ จากการรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยมะเร็งตับชนิด HCC ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ (2) พบว่าผู้ป่วยที่รักษาแบบประคับประคองมีระยะเวลามีชีวิตสั้นเพียง 8.7 สัปดาห์ (95%CI 6.7 - 10.7 สัปดาห์) การรักษาที่ถือเป็นมาตรฐานเพื่อหวังผลในการหายขาดหรือช่วยเพิ่มระยะเวลามีชีวิตของผู้ป่วยในปัจจุบันนี้คือการผ่าตัด แต่การผ่าตัดกระทำได้เฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งตับระยะแรกเท่านั้นซึ่งผู้ป่วยระยะนี้มักไม่ปรากฏอาการ ดังนั้นการตรวจคัดกรองหาโรคมะเร็งตับเพื่อหามะเร็งตับระยะเริ่มแรกจึงคาดว่าน่าจะได้ประโยชน์แต่ก็ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ ในปัจจุบันนี้ยังไม่มีวิธีการตรวจคัดกรองใดที่มีความแม่นยำและถูกต้องเกินกว่าร้อยละ 95 วิธีการที่ใช้อยู่คือ การตรวจเลือดหาระดับ a- fetoprotein (AFP) และการตรวจอุลตร้าซาวด์ตับ (1)

Livraghi และคณะ (3) ศึกษาผู้ป่วยมะเร็งตับชนิด HCC จำนวน 240 รายที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยอุลตร้าซาวด์และการเจาะชิ้นเนื้อจากตับด้วยวิธี fine needle biopsy พบว่าก้อนมะเร็งตับขนาดเล็กมักมีลักษณะรอยโรคเป็น hypoechoic จากการตรวจด้วยอุลตร้าซาวด์และมีตับแข็งเกิดร่วมด้วยทุกราย ระดับ AFP น้อยกว่า 20 นาโนกรัมต่อมล.พบได้ 79 รายหรือคิดเป็นร้อยละ 32.9 และระดับ AFP มีความสัมพันธ์กับขนาดของก้อนมะเร็ง ยิ่งก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่โอกาสที่ระดับ AFP สูงผิดปรกติจะพบได้มากขึ้น แนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองหามะเร็งตับด้วยอุลตร้าซาวด์ในผู้ป่วยที่เป็นตับแข็ง

Di Bisceglie และคณะ (4) ศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยตับอักเสบเรื้อรังไวรัสตับอักเสบบีจำนวน 166 ราย โดยติดตามผู้ป่วยนานถึง 8 ปี พบว่าผู้ป่วยที่มีระดับ AFP ปกติจำนวน 144 ราย และผู้ป่วย 22 รายมีการเพิ่มขึ้นของระดับ AFP จำนวน 29 ครั้ง โดยที่ระดับที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับการเกิดตับอักเสบกำเริบ 25 ครั้ง มะเร็งตับชนิด HCC 2 ครั้ง (2 ราย) และไม่ทราบสาเหตุอีก 2 ครั้ง ผู้ป่วยที่มีตับอักเสบกำเริบพบว่าในภายหลังผลการตรวจ HBeAg ในเลือดได้ผลลบจำนวน 11 ครั้ง เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่มีระดับ AFP ปกติและสูงได้ผลดังตารางที่ 3 จากการศึกษานี้ยืนยันว่า AFP สามารถใช้ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งตับชนิด HCC ในผู้ป่วยที่มีตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัสตับอักเสบบี แต่อย่างไรก็ตามสาเหตุของ AFP ที่ขึ้นสูงโดยส่วนใหญ่เนื่องมาจากการกำเริบของโรคตับอักเสบเองโดยที่อาจตรวจพบหรือไม่พบ HBeAg ในเลือดก็ได้

Curley และคณะ (5) ศึกษาไปข้างหน้าในผู้ป่วยที่มีตับอักเสบเรื้อรัง 416 ราย (ตับอักเสบจากไวรัสบี 69 ราย จากไวรัสซี 340 รายและทั้งสองอย่าง 7 ราย) โดยการตรวจอุลตร้าซาวด์และวัดระดับ AFP ทุก 3 เดือน ทำการตรวจชิ้นเนื้อจากตับเพื่อวัดความรุนแรงของตับอักเสบแล้วติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเวลาเกินกว่า 5 ปี พบว่าตรวจพบผู้ป่วยมะเร็งตับที่ไม่มีอาการจำนวน 36 ราย (ร้อยละ 8.6) โดยที่ผู้ป่วย 33 ราย (ร้อยละ 7.9)ตรวจพบมะเร็งตับตั้งแต่ครั้งแรกของการตรวจคัดกรอง ที่เหลือจำนวน 3 ราย(ร้อยละ 0.7)ตรวจพบในระหว่างติดตามผลในช่วงปีแรก สามารถรักษาหายขาดจำนวน 22 ราย(ร้อยละ 61.1) ส่วน14 รายที่เหลือ (ร้อยละ 38.9) พบในระยะที่เป็นมากแล้ว ผู้ป่วย 140 รายที่การตรวจชิ้นเนื้อจากตับพบว่ามีตับอักเสบเรื้อรังรุนแรง ตับแข็ง หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน เกิดเป็นมะเร็งตับ 35 รายหรือคิดเป็นร้อยละ 25 ในขณะที่ผู้ป่วย 276 รายที่มีพยาธิสภาพทางตับไม่รุนแรงเกิดเป็นมะเร็งตับเพียงรายเดียวหรือคิดเป็นร้อยละ 0.4 ซึ่งมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p < 0.0001) แนะนำให้ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งตับทุก 3 เดือนในผู้ป่วยที่มีตับอักเสบเรื้อรังชนิดรุนแรงหรือตับแข็ง

โดยสรุปแนวทางการตรวจคัดกรองหามะเร็งตับชนิด HCC ในผู้ป่วยตับแข็งและผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซี แสดงดังตารางที่ 4 แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยจำนวน 1 ใน 3 ที่พบมะเร็งตับในระยะเริ่มแรกก็ไม่สามารถทำการผ่าตัดเนื่องจากการทำงานของตับไม่ดีหรือก้อนมะเร็งอยู่ในตำแหน่งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้หมด

ตารางที่ 4 แนวทางการตรวจคัดกรองหามะเร็งตับชนิด HCC
ระดับ ความเสี่ยง	กลุ่มผู้ป่วย	ความถี่ของการตรวจ
		ระดับ AFP ในเลือด	อุลตร้าซาวด์ตับ
ระดับที่ 1	ผู้ติดเชื้อตับไวรัสตับอักเสบชนิดบีเรื้อรังที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี	ทุก 1 - 3 ปี	ทุก 1 - 3 ปี
ระดับที่ 2	ผู้ติดเชื้อตับไวรัสตับอักเสบชนิดบีเรื้อรังที่มีอายุมากกว่า 40 ปี	ทุก 6 เดือน	ทุก 12 เดือน
	ผู้ติดเชื้อตับไวรัสตับอักเสบชนิดซีเรื้อรังที่มีอายุมากกว่า 40 ปี	ทุก 6 เดือน	ทุก 6 เดือน
ระดับที่ 3	ผู้ติดเชื้อตับไวรัสตับอักเสบชนิดบีเรื้อรังและเป็นตับแข็ง	ทุก 3 เดือน	ทุก 6 เดือน
	ผู้ติดเชื้อตับไวรัสตับอักเสบชนิดซีเรื้อรังและเป็นตับแข็ง	ทุก 3 เดือน	ทุก 6 เดือน
หมายเหตุ ผู้ป่วยที่เป็นเพศชาย มีประวัติมะเร็งตับชนิด HCC ในครอบครัว หรือระดับ AFP สูงกว่า 20 นาโนกรัมต่อมล. ควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

ตารางที่ 3 แสดงความแตกต่างของระดับ AFP กับอัตราการเกิดตับแข็ง มะเร็งตับ และอัตราการเสียชีวิต
	ระดับ AFP สูง	ระดับ AFP ปกติ	หมายเหตุ
จำนวนผู้ป่วย (ราย) ตับแข็ง (ร้อยละ) เสียชีวิตเนื่องจากโรคตับ (ร้อยละ) เกิดมะเร็งตับชนิด HCC (ร้อยละ)	22 61 27 9	166 13 0.7 0	P = 0.01 * P = 0.0007 * P = 0.002 *
* มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

มะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma

ภาพอุลตร้าซาวด์ก้อนมะเร็งในตับ	ลักษณะทางพยาธิวิทยาของมะเร็งตับ

ภาพก้อนมะเร็งตับที่ตรวจพบจากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องส่วนบน

ภาพตัดขวางของก้อนมะเร็งตับ