โรคที่เกิดจากพยาธิใบไม้ในเลือด (blood flukes)
Schistosomiasis (Bilharziasis)
 
เกิดจาก พยาธิใบไม้ ชนิด Schistosoma ซึ่งมีอยู่ 3 ชนิดที่ พบในคน ได้แก่ Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni และ Schistosoma japonicum

 
Schistosomiasis เป็นโรค ที่พบได้ ทั่วไป ประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์ ของประชากร ชาวโลก ติดเชื้อ พยาธิใบไม้ ชนิดนี้ ได้มี ผู้ตรวจพบ พยาธิใบไม้ ชนิดนี้ จากศพ มัมมี่ ของชาว อียิปต์โบราณ

 
ชนิด S. haematobium พบได้มาก บริเวณลุ่ม แม่น้ำไนล์ ทวีปอัฟริกา ชนิด S. masoni พบบริเวณ ทะเลสาบ ในที่ราบสูง ของทวีปอัฟริกา เช่น อียิปต์ เป็นต้น และ S. japonicum พบว่ามี แหล่งอยู่ ในทวีป เอเชีย เช่นประเทศจีน ญี่ปุ่น และฟิลิปปินส์

 
ในประเทศไทย พบครั้งแรก เมื่อปี พ.ศ.2502 ในชิ้นเนื้อ มะเร็ง ลำไส้ใหญ่ พบไข่ ของ S.japonicum เป็น จำนวนมาก อยู่ชั้นใต้ เยื่อบุผนัง ลำไส้ใหญ่ เคยมี ผู้พบ Schistosomiasis ระบาด อยู่ที่ จังหวัด นครศรีธรรมราช โดยเฉพาะ อย่างยิ่ง ที่อำเภอ ฉวาง ทุ่งสง และทุ่งใหญ่ ต่อมา ได้พบที่ จังหวัดอื่นๆ อีก เช่นที่ จังหวัดสุราษฎร์ธานี ภาคเหนือ พบที่ พิษณุโลก และพิจิตร ภาคตะวันออก เฉียงเหนือ พบที่ อุบลราชธานี เป็นต้น

 
วงจรชีวิต ตัวแก่ อาศัย อยู่ใน เส้นเลือด ของลำไส้ หรือ ทางเดินปัสสวะ ปล่อยไข่ พร้อมตัวอ่อน อยู่ภายใน ออกมาจาก เส้นเลือด ที่ผนัง ของลำไส้ หรือ ทางเดินปัสสวะ ไข่ปะปน ออกมากับ อุจจาระ เมื่ออยู่ ในน้ำ ตัวอ่อน ระยะ miracidia ฟัก ออกจาก ไข่ และว่าย เข้าไป อยู่ใน หอย (snail) ภายใน ตัวหอย มันจะ เจริญเติบโต เป็นตัวอ่อน ระยะต่างๆ จนได้ ตัวอ่อน ระยะ cercariae ตัวอ่อน ระยะนี้ จะว่ายไ ปตาม น้ำ และไช เข้าสู่ ผิวหนัง ของ definitive host เช่น คน เป็นต้น ตัวอ่อน พวกนี้ จะไช ไปตาม เนื้อเยื่อใต้ ผิวหนัง เข้าสู่ เส้นเลือด และถูก พัดพา ไปที่ ปอด จากนั้น ไปที่ ตับ และเจริญ เติบโต เป็นตัวแก่ เพศผู้ และเพศเมีย ที่เส้นเลือด ภายใน ตับนี้ เพื่อไป ยังบริเวณ เส้นเลือดต่างๆ ตามแต่ชนิด ของมัน ต่อไป ครบวงจรชีวิต

การติดเชื้อ เกิดขึ้น จากตัวอ่อน ระยะ cercariae ไชทะลุ เข้าทาง ผิวหนัง ทำให้ ผู้ป่วย เกิดอาการ คัน บริเวณ ดังกล่าว เมื่อเข้าสู่ กระแสโลหิต ตัวอ่อน จะเจริญ เป็นตัวแก่ ที่บริเวณ intrahepatic portal vein ตัวแก่ มีทั้ง ตัวผู้ และ ตัวเมีย ตัวเมีย วางไข่ บริเวณ หลอดเลือดดำ ในที่ต่างๆ ของ ช่องท้อง เช่น ชนิด S. mansoni พบบริเวณ hemorrhoidal plexus. ส่วน S. japonicum พบบริเวณ mesenteric plexus และ S. haematobium พบบริเวณ urinary plexus ไข่ของ พยาธิ ชนิดนี้ จะติด อยู่ใน หลอดเลือดดำ ขนาดเล็ก (venule) ใต้เยื่อบุผิว ของลำไส้ หรือ กระเพาะปัสสาวะ

อาการทางคลีนิค

Acute Schistosomiasis :- อากา รสำคัญ ของผู้ป่วย คือ ปวดท้อง ท้องขึ้น ท้องเฟ้อ ปวดเจ็บ บริเวณ ตับ มีไข้ เป็นๆ หายๆ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย และผอมลง หรือ มีอาการเป็น ลมพิษ มีผื่น ตามร่างกาย หรือเป็น หืด (asthma) เกือบทุกราย มีประวัติอดีต ว่าเคย ถ่ายอุจจาระ เป็นมูกเลือด

การตรวจร่างกาย ไม่พบ สิ่งผิดปกติ สำคัญ นอกจากพบ ตับโต ม้ามโต และ ต่อมน้ำเหลืองโต ในเลือด มี eosinophils สูงเล็กน้อย (12-14%)

พยาธิสภาพ โดยทั่วไป มีลักษณะเป็น แบบ granuloma มาล้อมรอบ ไข่ มี เซลล์อักเสบ ชนิด eosinophils และ neutrophils สูง นอกจากนั้น อาจพบ plasma cells, lymphocytes และ macrophages หรือ giant cells ในบริเวณ granuloma บางครั้ง การอักเสบ ทำให้ ลักษณะ พยาธิสภาพ ที่มา หุ้มรอบ ไข่เป็น แบบ ปรากฏการณ์ ที่เรียกว่า Splendore-Haeppli phenomenon ไข่ที่ฝัง อยู่ใต้ เยื่อบุผนัง ลำไส้ มักจะ ทำลาย เนื้อเยื่อ ข้างเคียง ทำให้ เกิดการอักเสบ และ มี fibrosis พร้อมกับ สารแคลเซียม มาพอก รอบๆ ไข่เหล่านี้
 

โดยทั่วไป ตัวแก่ ของพยาธิ ชนิดนี้ มักไม่ทำ อันตราย ต่อผู้ป่วย และไม่มี อาการเกิดขึ้น แต่อย่างใด แต่ถ้าหาก ตัวแก่ตาย เช่น ถูกฆ่าด้วยยา จะทำให้ เกิดเป็นก้อน ลอยไปใน กระแสโลหิต (verminous emboli) ไปที่ ตับ หรือ ปอด ทำให้เกิด ปฏิกริยา การอักเสบ อย่างรุนแรง ในอวัยวะ ดังกล่าวได้

Chronic schistosomiasis ได้แก่ :-

Intestinal schistosomiasis :- เกิดพยาธิสภาพ ในลำไส้ โดยเฉพาะ ชนิด S. mansoni และ S. japonicum ทำให้ เกิดจุด เลือดออก หรือ ก้อนเลือด พร้อมกับ เกิดเป็น granuloma ในชั้นใต้ เยื่อบุผนัง ลำไส้
 

มีรายงาน ผู้ป่วย จากประเทศ อียิปต์ พบว่า เป็นสาเหตุ ทำให้เกิด inflammatory polyps ใน colon โดยเฉพาะ เมื่อมี ภาวะ การติดเชื้อ พยาธิชนิดนี้ มากกว่าปกติ ผู้ป่วย มีอาการ ท้องร่วง อย่างแรง และโดยมาก เป็นอันตราย ถึงชีวิต พยาธิสภาพ ที่พบใน ก้อน polyp เป็นลักษณะของ adenomatous change บริเวณ submucosa พบ เซลล์อักเสบ มากมาย พร้อมกับ ไข่ของ schistosoma อยู่กันเ ป็นกลุ่มก้อน บางครั้ง อาจพบ ตัวแก่ อยู่ใน หลอดเลือดดำ ขนาดเล็ก ภายใน polyp นี้ นอกจากนี้ ยังมี รายงาน การพบ ไข่ของ S.mansoni และ S.japonicum ร่วมกับ การเกิด มะเร็งของ ลำไส้ใหญ่

Bilharziomas: เป็นพยาธิสภาพ ที่เกิดเป็น กลุ่มก้อน บริเวณ serosa ของลำไส้ หรือ mesentery ก้อน เหล่านี้ ประกอบด้วย fibrous tissue และ เซลล์อักเสบ พร้อมกับ ไข่เป็น จำนวนมาก ปะปนใ นก้อน Bilharziomas

Hepatosplenic schistosomiasis: ไข่ของพยาธิใบไม้ บางครั้งถูกกระแสโลหิตพัดพามาสู่ตับ ทำให้เกิดเป็น granuloma ในตับ เมื่อมองด้วยตาเปล่าพบเยื่อหุ้มตับหนาและมีลักษณะนูนเป็นก้อนทั่วไป หน้าตัดพบเป็นหย่อมของ fibrosis และมีลักษณะของเลือดคั่ง(nutmeg) พยาธิสภาพทางกล้องจุลทรรศน์ พบไข่บริเวณเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแถว portal triad พร้อมกับมีเยื่อพังผืดหนาล้อมรอบ พยาธิสภาพดังกล่าวทำให้เกิดความดันสูงภายในหลอดเลือดดำพอทัล (portal hypertension) ทำให้ม้ามโต พบมีการคั่งของเลือดหรือพบก้อนอักเสบ แต่มักไม่พบไข่ในม้าม นอกจากนี้พยาธิสภาพแบบ glomerulonephritis ของไตอาจพบร่วมกับ hepatosplenic schistosomiasis ได้ เข้าใจว่าเกิดจาก immune complex นอกจากนั้น อาจพบไข่พยาธิพร้อมพยาธิสภาพ granuloma ได้ที่ ปอด ต่อมน้ำเหลือง เยื่อหุ้มลำไส้ และที่เยื่อบุผนังลำไส้ใหญ่ เป็นต้น

อาจพบไข่พยาธิในตับแข็งและเนื้องอกร้ายของตับหรือลำไส้ใหญ่ร่วมด้วยได้ เชื่อว่าไข่พยาธิไม่น่าจะเป็นตัวการทำให้เกิดมะเร็งในอวัยวะเหล่านี้

Urogenital schistosomiasis: เกิดจากไข่ของ S.haematobium ทำให้เกิดพยาธิสภาพต่อไต ท่อปัสสวะ กระเพาะปัสสาวะ และเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับอวัยวะเพศ

ประเทศไทยไม่เคยมีรายงานการระบาดของเชื้อชนิดนี้ แต่มีรายงานพบทำให้เกิดโรคในคนงานไทยหนึ่งราย กลับจากการทำงานเหมืองแร่ที่ประเทศแซมเบีย ทวีปอัฟริกา มาด้วยอาการปัสสวะปวดและปัสสวะเป็นเลือดมาหลายเดือน ตรวจปัสสวะพบไข่ S.haematobium เป็นจำนวนมาก พบพยาธิสภาพที่กะเพาะปัสสวะ เยื่อบุผนังของกะเพาะปัสสวะมีลักษณะเป็น sessile hyperemic polypoid patches ที่บริเวณ trigone พยาธิสภาพพบการอักเสบแบบ granulomatous(Foreign body type) พร้อมกับมีสารแคลเซี่ยมมาพอก พร้อมกับพบไข่ของ S.haematobium ฝังอยู่ในใช้ในบริเวณที่อักเสบ เซลล์อักเสบส่วนมากเป็นชนิด plasma cell

S.haematobium อาจทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ หรือ เกิด fibrosis ต่อเยื่อบุผนังทางเดินปัสสาวะทำให้การไหลของปัสสวะไม่สะดวก ปัสสวะปวดหรือปัสสวะเป็นเลือดได้ และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อบักเตรีชนิดต่างๆ เช่น เกิด pyelonephritis และ cystitis เป็นต้น

นอกจากนี้ได้มีรายงานถึงความสัมพันธ์ของ schistosomiasis กับมะเร็งของกระเพาะปัสสาวะพบว่า 90 เปอร์เซ็นต์ของมะเร็งกระเพาะปัสสาวะในประเทศอียิปต์พบร่วมกับ schistosomiasis ประมาณ 50 เปอร์เซ็นต์เป็นเเบบ squamous cell carcinoma 40 เปอร์เซนต์เป็นแบบ transitional cell carcinoma และ 10 เปอร์เซ็นต์เป็นแบบ adenocarcinoma

อวัยวะที่เกี่ยวข้องกับระบบสืบพันธุ์ สามารถตรวจพบไข่ของพยาธิชนิดนี้ได้ เช่น prostate gland, epididymis, vas deferens, ovary, fallopian tubes, uterus และ vagina เป็นต้น

Cardiopulmonary schistosomiasis: สืบเนื่องจากการเกิด hepatosplenic schistosomiasis ไข่ที่อยู่ในตับอาจหลุดเข้าสู่portal system และถูกพัดพาไปที่ปอด ทำให้เกิดการอักเสบชนิด granulomatous inflammation ในปอด โดยพบไข่อยู่ภายในหลอดเลือดของปอดทำให้เกิดการอักเสบของหลอดเลือดในปอด (schistosomal pulmonary arteritis) และเป็นผลทำให้ความดันเลือดในปอดสูงขึ้น ผู้ป่วยเกิดภาวะ cor pulmonale ได้

Cerebrospinal schistosomiasis: ไข่ของ Schistosoma ทั้ง 3 ชนิดสามารถพบได้ในสมองและไขสันหลังได้ เข้าใจว่าผ่านทาง venous plexus หรือทาง A-V shunt ในร่างกาย เพื่อเข้าสู่กระแสเลือดแดงและไปที่สมอง ทำให้เกิดพยาธิสภาพชนิด granulomatous inflammation ในสมองและเยื่อหุ้มสมอง ส่วนใหญ่จะเป็นชนิด S. japonicum ผู้ป่วยเกิดภาวะชักแบบ Jacksonian epilepsy

การวินิจฉัยโรค โดยการตรวจพบไข่พยาธิ S.mansoni และS.japonicum ในอุจจาระของผู้ป่วย หรือในชิ้นเนื้อลำไส้ใหญ่บริเวณ rectum (rectal biopsy) ส่วนมากวินิจฉัยได้จากการตรวจด้วยวิธีหลังนี้ สำหรับไข่ S.haematobium ตรวจจากปัสสวะ หรือโดยการตรวจทางปฎิกิริยาน้ำเหลือง เช่น indirect immunofluorescence, circumoval precipitin test(COP), radioimmunoassay, และ enzyme-linked immunosorbent assay เป็นต้น วิธีนี้เหมาะสำหรับทางวิทยาการระบาดของโรค