Amoebiasis (อะมีบีเอซิส)

  1. - วงจรชีวิต (life cycle)
  2. - พยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพ (pathogenesis และ pathology)
  3. - ลำไส้ใหญ่อักเสบติดเชื้ออะมีบา (Amoebic colitis)
    1. - พยาธิสภาพเมื่อมองด้วยตาเปล่า (gross pathology)
    2. - อาการทางคลินิก (sign and symptom)
  4. - หนองฝีในตับจากการติดเชื้ออะมีบา (Amoebic liver abscess)
  5. - การติดเชื้ออะมีบาในสมอง (Cerebral amoebiasis)
  6. - อะมีโบมา (Amoeboma, amoebic granuloma)
  7. - อะมีบิเอซิสในที่อื่นๆ (amoebiasis in others)
  8. - การวินิจฉัยโรคอะมีบิเอซิส (diagnosis of amoebiasis)
  9. - Primary amoebic meningoencephalitis
  10. - Acanthamoeba meningoencephalitis
โรคติดเชื้ออะมีบา เกิดจาก เชื้อปาราสิตเซลล์เดียว มีชื่อว่า Entamoeba histolytica ปกติ สามารถ พบ เชื้อชนิดนี้ได้ทั่วไป โดยเฉพาะ ประเทศในเขตร้อน (tropics และ subtropics) ในแหล่งสลัม และ แถบชนบท

วงจรชีวิต E. histolytica ในร่างกายคนมี 2 ระยะ คือ ระยะ cyst และระยะ trophozoite สำหรับระยะ trophozoite พบได้ตาม อวัยวะที่ ติดเชื้อ และในอุจจาระ ระยะ cyst ส่วนมากพบได้ ในอุจจาระเท่านั้น มีส่วนน้อย ที่พบได้ ในเนื้อเยื่อ ตัว trophozoite มีขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง ประมาณ 15 ถึง 25 ไมครอน มีลักษณะกลม หรือรูปไข่ นิวเคลียสเดียว ห่อหุ้มด้วย cell membrane ยืดหดได้ ส่วนที่ ยื่นออกไปเรียกว่า pseudopodia ภายในซัยโตพลาสม์พบ vacuoles ขนาดเล็ก หรือเม็ดเลือดแดง ที่กินเข้าไป เนื่องจาก ซัยโตพลาสม์ มี กลัยโคเจน ค่อนข้างสูง ทำให้ การย้อมชิ้นเนื้อ เพื่อตรวจทาง กล้องจุลทรรศน์ ด้วย PAS-stain เห็นตัว trophozoites ได้ชัดเจนขึ้น ส่วน cyst มีขนาด กลม ผนังหนา ขนาด 5 ถึง 25 ไมครอน มี 4 นิวเคลียส

พยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพ (pathogenesis และ pathology)

คนทานอาหารที่มี cyst ของเชื้อปาราสิต ชนิดนี้เข้าทางปาก และลงสู่ทางเดินอาหาร เชื้อระยะ trophozoite ออกจาก cyst ในลำไส้เล็ก ผ่านเข้าสู่ ลำไส้ใหญ่ อาจทำให้เกิด หรือไม่ทำให้เกิด พยาธิสภาพ ต่างๆใน ลำไส้ใหญ่ ดังจะกล่าวต่อไป การติดต่อ อาจผ่าน ทางเพศสัมพันธ์ ในหมู่รักร่วมเพศ นอกจากนั้น เชื้ออะมีบา ยังสามารถติดต่อ ผ่านเครื่องมือที่ใช้ ในการสวนล้าง ลำไส้ใหญ่(colonic irrigation) จากคนหนึ่ง ไปสู่อีกคนหนึ่ง เกิดการติดเชื้อ แพร่กระจายไปสู่ คนอื่นๆได้
เชื้อระยะ trophozoite อาศัยอยู่ใน ลำไส้ใหญ่ กินเชื้อบักเตรี และเซลล์เยื่อบุผิว เป็นอาหาร ปกติ ไม่ทำลาย และลุกลามลงไป ในผนังลำไส้ เรียกอะมีบา พวกนี้ว่า nonpathogenic amoeba และด้วย สาเหตุใดก็ตาม เชื้ออะมีบา เปลี่ยนพฤติกรรม มาคุกคามต่อผนังลำไส้ หรือต่อร่างกายคน ทำให้เกิด พยาธิสภาพ ต่ออวัยวะในร่างกาย เรียกเชื้ออะมีบา พวกนี้ว่า pathogenic amoeba ในลำไส้ใหญ่ ทำให้ เกิดโรค amoebic colitis ตัว trophozoite ของเชื้ออะมีบา อาจรุกรามไปตาม กระแสเลือด หรือน้ำเหลือง เมื่อไปติดที่ตับ ทำให้เกิด หนองฝีในตับ เรียกว่า amoebic liver abscess หนองฝีในตับ อาจแตกทะลุ เข้าไปใน ช่องเยื่อหุ้มปอด และหัวใจ ทำให้เกิด หนองในช่องเยื่อหุ้ม ทั้งสอง(empyema) เมื่อไปติด ที่สมอง ทำให้เกิด ฝีหนองในสมอง (Amoebic brain abscesses) หรือ เกิดเยื่อหุ้มสมอง อักเสบ ในทำนองเดียวกัน เชื้ออะมีบา อาจไปติดตามอวัยวะอื่นๆ ในร่างกายได้
ในสภาวะที่เหมาะสม ตัว trophozoite จะเปลี่ยนเป็น ระยะ cyst ปะปนออกมา กับอุจจาระ สามารถ ตรวจพบ cyst ของ E.histolytica ในอุจจาระ ของผู้ป่วยบางคนได้ โดยผู้ป่วยนั้น ไม่ปรากฏอาการ หรือมี พยาธิสภาพ ต่อลำไส้ ผู้ป่วยเหล่านี้ เราเรียกว่า asymptomatic carrier และพบว่า ในหมู่รักร่วมเพศ (homosexual) มีการติดเชื้อ ปาราสิตชนิดนี้ โดยไม่มีอาการ ค่อนข้างสูง(ประมาณ 20%)

Amoebic colitis

เชื้อระยะ trophozoite เมื่อออกจาก cyst จะมี การแบ่งตัว อย่างรวดเร็ว ความรุนแรง ของเชื้อ trophozoites ที่จะทำลาย เยื่อบุผนัง ลำไส้ได้มากแค่ไหน ขึ้นอยู่กับ สภาวะขณะนั้น ของเชื้อ และคน ที่ติดเชื้อ สารเคมีต่างๆ ที่สร้างจาก เชื้ออะมีบา ความสามารถใน การเกาะติดกับ เซลล์เยื่อบุผิว (adhesion) และ การกินสารต่างๆ (phagocytosis) มีส่วนสำคัญ ในการทำลายเยื่อบุผิว และลุกลามลงไป จนถึง ชั้นกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นชั้นที่ จะสกัดกั้น การทำลายของ สารเคมี ลักษณะเช่นนี้ ทำให้เกิดแผล (ulcer) ที่ ผนังลำไส้ เป็นรูปถ้วย คอแคบ ก้นบาน (flask-shape) โดยมีก้นถ้วย เป็นชั้นกล้ามเนื้อ ของผนังลำไส้ พยาธิสภาพ เช่นนี้พบได้ ทั่วไปใน ลำไส้ใหญ่ โดยเฉพาะที่ caecum, ascending colon, transverse colon, descending colon และ rectum ตามลำดับ จากมากไปหาน้อย เรียกพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นว่า amoebic colitis หรือ amoebic ulcerative colitis.

พยาธิสภาพเมื่อมองด้วยตาเปล่า (gross pathology) พบแผล ที่เยื่อบุ ผนังลำไส้ ขนาด เส้นผ่าศูนย์กลาง ประมาณ 5 มิลลิเมตร หลายแผล พบได้ทั่วไป ในผนัง ลำไส้ใหญ่ ขอบแผล ชัดเจนหรือ ขรุขระ ถ้ารุนแรงมาก แผลหลายๆแผล อาจรวมกัน เป็นแผลใหญ่ มีขอบเขต ไม่ชัดเจน พยาธิสภาพ ทางกล้องจุลทรรศน์ พบว่า ที่แผล มีเศษเนื้อตาย (necrotic debris) พร้อมกับ เซลล์อักเสบ และตัว trophozoites อยู่ที่ก้น หรือขอบแผล ถ้าความรุนแรง ของ trophozoite มีมาก และผนังกล้ามเนื้อ ของลำไส้ไม่ สามารถสกัดกั้น ความรุนแรง ของสารเคมี ที่มาย่อยได้ แผลนั้น อาจทะลุ ลำไส้ออกมา ทำให้ เกิดการอักเสบ ในช่องท้อง (peritonitis)

อาการทางคลินิก ผู้ป่วยด้วยโรค amoebic colitis มักมีอาการปวดถ่วงในท้องน้อย ถ่ายเหลว เป็นมูกเลือด บางครั้ง อาการท้องผูก สลับกับ ท้องร่วงได้ใน บางราย ถ้าเป็นนาน จะมีอาการเพลีย วิงเวียนศีรษะ อาเจียน หรือปวด ทั่วไปในท้อง โดยเฉพาะ ทางด้านขวา โรค amoebic colitis อาจเป็นอยู่นาน เป็นเดือน หรือปีก็ได้ สลับกับ อาการเฉียบพลัน เป็นระยะคือ มีอาการปวดท้อง และถ่ายเหลว ผู้ป่วย ที่เป็นมานาน และไม่ได้รับการรักษา มักจะซีด มีภาวะโลหิตจาง อ่อนเพลีย อิดโรย น้ำหนักลด เบื่ออาหาร

อาการปวดท้องของผู้ป่วย อาจทำให้การวินิจฉัยแยกโรคลำบาก จากไส้ติ่งอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบ ลำไส้อุดตัน ช่องท้องอักเสบ

Amoebic liver abscess

เชื้อ trophozoites ที่อยู่ใน ผนังลำไส้ อาจไปตาม กระแสโลหิต หรือน้ำเหลือง และไปติดเชื้อ ที่ตับ ทำให้เกิด ฝีในตับ (amoebic liver abscesses) โดยเฉพาะที่ตับ กลีบขวา และด้านชิด กับกระบังลม อาจพบ ฝีเพียง ก้อนเดียว หรือ หลายก้อน ฝีในตับ มักจะมี ขนาดใหญ่ เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 8 ถึง 12 เซนติเมตร ผนัง ขอบฝี มักจะหนา หนอง มีสี แดงคล้ำ หรือสี กะปิ (anchovy sauce) สามารถตรวจพบ trophozoites ได้ที่ผนัง ของฝี ฝีใน ตับอาจ แตกทะลุ ผ่านกระบังลม เข้าไปใน ช่องเยื่อหุ้มปอดขวา หรือ ช่องเยื่อหุ้ม หัวใจ(pericardial cavity) ในกรณี ที่หนองฝี อยู่ที่ ตับ กลีบซ้าย

อาการทางคลีนิค ผู้ป่วย เหล่านี้มา หาแพทย์ ด้วยอาการ ปวดท้อง ใต้ชายโครงขวา หรืออาจ ปวดทรวงอก เบื่องขวา หรือปวด ไหล่ขวา หรือปวดท้องแถว epigastrium บางรายมี ไข้ หนาวสั่น มีเหงื่อออก ตอนดึก เบื่ออาหาร เพลีย น้ำหนักลด ไอไม่มีเสมหะ ไม่ค่อยพบ อาการตัวเหลือง ตาเหลือง อาจมี อาการอาเจียนและท้องเสียได้

ปัจจุบัน นี้พบว่า อัตราการ พบฝีหนอง ในตับ ค่อนข้างสูง เมื่อเทียบกับ การเกิดโรค ลำไส้ใหญ่อักเสบ (amoebic colitis) ผู้ป่วย ที่เกิด ฝีหนองในตับ (amoebic liver abscess) อาจไม่พบ หรือพบ พยาธิสภาพ เล็กน้อย ในลำไส้ใหญ่ ทำให้ต้อง ศึกษา พยาธิกำเนิด ของเชื้ออะมีบา ในร่างกายคน ให้ลึกซึ้ง มากขึ้น รวมถึง การจำแนกชนิด และความรุนแรง ของเชื้ออะมีบา ในอนาคต

Cerebral amoebiasis

เชื้อ trophozoites ที่ผ่านไปตาม กระแสโลหิต นี้อาจเข้าสู่ ปอดหรือ สมองโดยตรง ได้ ทำให้เกิด ฝีหนอง ในปอด หรือสมอง การติดเชื้อ ที่สมอง มักพบได้ ไม่บ่อยนัก พบได้ ประมาณ 8.1 เปอร์เซ็นต์ ของโรคติดเชื้อ อะมีบา ส่วนมากพบ ร่วมกับการเกิด ฝีหนองในตับ ส่วนน้อย มีพยาธิสภาพ ร่วมกับ การติดเชื้อ ในลำไส้ ไม่ค่อย พบ ฝีหนองเดียว ส่วนมาก พบฝีหนองหลายก้อน ในสมอง สมองซีกซ้าย พบบ่อยกว่า สมองซีกขวา เส้นผ่า ศูนย์กลาง ขนาดประมาณ 2 มิลิเมตร ถึง ขนาดประมาณ 5 เซนติเมตร ประกอบ ด้วยเศษเนื้อตาย ยุ่ยๆสีน้ำตาล หรือเหลือง บางรายพบ จุดเลือดออก ในฝีหนอง ถ้ามีขนาดใหญ่ มักพบเป็น โพรงขนาดใหญ่ และขอบฝีหนา เยื่อหุ้มสมอง อาจขุ่นขาว แยกยากจาก เยื่อหุ้มสมองอักเสบ จากเชื้อบักเตรี เนื้อสมอง โดยทั่วไปบวม และ พบ รอยเลื่อน ของเนื้อสมอง (herniation)ได้
ภาพจาก กล้องจุลทรรศน์พบเศษเนื้อตาย บริเวณหนองฝี พร้อมกับเซลล์อักเสบ ชนิดเฉียบพลัน หรือเรื้อรังได้ ภายใน หนองฝี พบเซลล์ ลักษณะ กลม มีนิวเคลียส อยู่ข้างและ พบ centrosome ชัดเจน เซลล์ ลักษณะนี้ คือ trophozoite ของเชื้อ Entamoeba histolytica การอักเสบ อาจพบ เป็นแบบ granulation tissue ที่ขอบฝี ผนังฝี อาจหนา พร้อม fibrosisได้ ในกรณี หนองฝี มีขนาดใหญ่ ผู้ป่วย ที่เกิดหนองฝี ในสมอง มักจะเสียชีวิต ในเวลาอันรวดเร็ว

Amoeboma (amoebic granuloma)

พบไม่บ่อยนัก เป็นพยาธิสภาพที่เป็นผลตามมาจากการติดเชื้ออะมีบาในลำไส้ใหญ่ ทำให้ผนัง ลำไส้ใหญ่ มีการอักเสบ เรื้อรัง เกิดพังผืด (fibrosis) ผนังหนา และแข็งขึ้น อาจพบ เป็นเพียงก้อนเล็กๆ ติดกับ ผนังด้านใน หรือพบ เป็นก้อนเนื้อ ขนาดใหญ่ อยู่ใน ผนังลำไส้ นอกจากนี้ อาจพบ เป็นลักษณะ ลำไส้ตีบ หรือหดสั้น ทำให้มี ลักษณะคล้าย เนื้อมะเร็ง (carcinoma) โดยเฉพาะ อย่างยิ่งเมื่อ ดูจาก ภาพรังสีของ ลำไส้ใหญ่ หรือเมื่อตรวจ พยาธิสภาพ ของลำไส้ใหญ่ ด้วยตาเปล่า พยาธิสภาพ ทาง กล้องจุลทรรศน์ พบว่า ประกอบด้วย เนื้อเยื่ออักเสบชนิด granulation tissue และพบตัว trophozoite ของ E. histolytica พร้อมกับเซลล์อักเสบ

อาการทางคลีนิค มีอาการต่างๆกัน ท้องเสียสลับกับท้องผูก น้ำหนักลด ไข้ต่ำๆ บางคน มีอาการ ปวดท้องน้อย และ คลำก้อน ได้ในท้อง

อะมีบิเอซิสในที่อื่นๆ

Trophozoites ของ E. histolytica สามารถทำให้เกิดแผลที่ผิวหนังได้ และให้หนองแบบสีกะปิ (anchovy sauce) โดยเฉพาะ ผิวหนังบริเวณ ที่ทำการผ่าตัด เพื่อใส่ท่อนำหนอง ออกจากฝีในตับ หรือในช่องท้อง หรือ แผลที่ผิวหนัง จากการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ ที่เกิดจาก การติดเชื้ออะมีบา นอกจากนี้ แผลที่ผิวหนัง อาจเกิดจากการอักเสบ โดยตรง ของเชื้ออะมีบา โดยเฉพาะ ผิวหนังบริเวณ ทวารหนัก (peri-anus) อวัยวะเพศชาย และรอบนอก ของอวัยวะเพศ สตรี (peri-valva) นอกจากนี้ ยังทำให้เกิด การอักเสบใน ทางเดินปัสสวะได้

การวินิจฉัยโรค โดยการตรวจพบ cyst หรือ trophozoite ของ E. histolytica ในอุจจาระ หรือจาก การตรวจพบ trophozoite ในชิ้นเนื้อ หรือขอบผนังฝีในตับ ในกรณี ไม่สามารถตรวจ หาเชื้ออะมีบาได้ อาจตรวจ หาการติดเชื้อได้ ด้วยวิธี ปฎิกิริยา ทางน้ำเหลือง (serology) นอกจากนี้ วิธีการนี้ ยังช่วยใน ทางระบาดวิทยา โดยเฉพาะวิธี indirect hemagglutination (IHA) และ indirect immunofluorescence (IF), ซึ่งสามารถ ตรวจพบ ภูมิคุ้มกันได้ แม้จะติดเชื้อ มาเป็น เวลานาน ไม่ว่าจะเป็น การอักเสบในลำไส้ หรือเป็น หนองฝีในตับ วิธีการนี้ สถาบันส่วนใหญ่ ใช้ตรวจหา การติดเชื้อ อะมีบา นอกลำไส้ และต้องอาศัย ความชำนาญในการตรวจ จึงเหมาะ สำหรับใช้กับ หน่วยงาน สาธารณะสุข ที่ต้องการ ตรวจ ครั้งเดียวเป็น จำนวนมาก สำหรับวิธี immunodiffusion test (ID) เหมาะสำหรับ ในการวินิจฉัย โรคของผู้ป่วยขณะนั้น

นอกจากนี้ยังมีอีกหลายวิธี เช่น immnunoelectrophoresis, counterimmunoelectrophoresis, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), solid-phase sandwich radioimmunoassay for E.histolytica antigen in human serum. Latex agglutination test,

Primary amoebic meningoencephalitis โรคนี้เกิดจากการติดเชื้ออะมีบาชนิดหนึ่ง และเป็นอะมีบา ต่างชนิดกับ E.histolytica เข้าใจว่าเป็น อะมีบาที่มีวงจรชีวิตอิสสระ(free-living amoeba) ได้แก่ ชนิด Naegleria และ ชนิด Acanthamoeba โดยทั่วไปพบว่าชนิด Naegleria fowleri เป็นตัวก่อโรคนี้ในคน

เชื้อ Naegleria fowleri เข้าทางเยื่อบุผนังในช่องจมูก ผ่าน cribriform plate เข้าสู่เนื้อสมอง ผู้ป่วย ที่เป็นโรคนี้ มักจะมีประวัติ ไปว่าย หรือสาดน้ำในสระ หรือบึงมา 3 ถึง 7 วัน ก่อนมีอาการ เมื่อเป็น จะมีอาการ รุนแรง ผู้ป่วยส่วนมาก มักเสียชีวิต ในเวลาอันสั้น บางราย รักษาหายด้วยยา ผู้ป่วย มีอาการ คล้ายกับ การอักเสบ ของ เยื่อหุ้มสมอง จากการ ติดเชื้อ บักเตรี ถ้าตรวจ น้ำไขสันหลัง ด้วยกล้องจุลทรรศน์ ไม่พบเชื้อบักเตรี ควรตรวจหา ตัวอะมีบาชนิดนี้ด้วย หรือ ทำการ เพาะเชื้อ ตัว trophozoite ของเชื้อ Naegleria fowleri มี pseudopodia เคลื่อนที่ได้ และเมื่อ อยู่ใน อุณหภูมิห้อง นานกว่า 1 ชั่วโมง จะปรากฎหนวด (flagella) หลายเส้น อยู่รอบๆ trophozoite ส่วนระยะ cyst มีลักษณะกลม

พยาธิสภาพเมื่อมองด้วยตาเปล่า พบบริเวณเลือดออก ที่ olfactory bulb และลักษณะ เยื่อหุ้มสมอง อักเสบเป็นหนอง ที่ฐานของ สมองและ ที่กลีบสมองส่วนหน้า (frontal lobe) พยาธิสภาพทางกล้องจุลทรรศน์ พบตัว trophozoite รอบๆหลอดเลือดในสมอง เซลล์อักเสบ ส่วนใหญ่ เป็นชนิด eosinophil, neutrophil และ macrophage นอกจากนี้ อาจพบ การอักเสบ ของกล้ามเนื้อหัวใจได้

ในประเทศไทย มีรายงานพบเป็นรายแรกเมื่อปี พ.ศ.2526 เกิดกับเด็กชายอายุ 5 ปี จาก จังหวัด ศรีสระเกษ ประวัติเล่นน้ำ ในบ่อกลางทุ่งนา มีอาการ ปวดหัว ไข้สูง อาเจียนและซึม เป็นเวลา 4 วัน ก่อนจะมี อาการชัก และไม่รู้สึกตัว พร้อมกับ ตรวจพบ กลุ่มอาการ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ตรวจน้ำไชสันหลัง เข้าได้กับ โรค เยื่อหุ้มสมองอักเสบเป็นหนอง และพบ ตัวอะมีบาชนิด Naegleria sp. เป็นจำนวนมาก ผู้ป่วยเสียชีวิต 3 วัน หลังรับไว้รักษา เข้าใจว่า เป็นเชื้อ Naegleria fowleri หลังจากนั้น มีรายงาน เพิ่มเติมอีก 5 ราย การที่พบ การติดเชื้ออะมีบา ชนิดนี้ค่อนข้างน้อย อาจเป็นเพราะว่า วินิจฉัยโรค นี้ไม่ได้ หรือไม่ทราบว่า มีโรคนี้มาก่อน หรือขาดความชำนาญ ในการตรวจหา เชื้ออะมีบาชนิดนี้ จากน้ำไขสันหลัง

Acanthamoeba meningoencephalitis เกิดจาก เชื้อชนิด Acanthamoeba (หรือ Hartmannella) ผู้ป่วย มีอาการ ทางคลินิก นานกว่า ไม่มีประวัติ เล่นน้ำ หรือถูกน้ำใน บ่อหรือสระะ ส่วนมาก เกิดกับ ผู้ป่วยที่อ่อนแอ และเป็นโรคเรื้อรัง หรือผู้ป่วยเอดส์ และผู้ป่วยที่ได้รับ การรักษาด้วยยา กดภูมิคุ้มกัน (immuno-suppressive drug) พยาธิสภาพ โดยทั่วไปเป็นแบบ granulomatous inflammation เรียกว่า granulomatous amoebic encephalitis ผนังเส้นเลือด มีลักษณะ พยาธิสภาพ แบบ fibrinoid necrosis และพบ ระยะ trophozoite ร่วมกับ ระยะcyst ได้ ในบริเวณ เส้นเลือด เหล่านี้รวมทั้ง ในบริเวณที่อักเสบ ในคนปกติ หรือผู้ป่วย ที่มีอาการ ทางเดินหายใจส่วนต้น อาจตรวจพบ เชื้อ acanthamoeba ในทางเดินหายใจส่วนต้นได้ (nasopharynx) เข้าใจว่า ติดต่อ โดยการหายใจ เอาเชื้อระยะ cyst เข้ามาใน ทางเดินหายใจ

นอกจากนี้ Acanthamoeba ยังทำให้เกิด พยาธิสภาพ ต่อกระจกตา(cornea) เกิด corneal ulcer (หรือ ทางคลีนิค เรียกว่า Acanthamoeba keratitis)