PATHOLOGY OF THYROID GLAND

เรียบเรียงอย่างย่อโดย นพ.สรรเพชญ เบญจวงศ์กุลชัย เพื่อใช้ประกอบในการบรรยาย

 การเจริญเติบโต, พัฒนาการ และกายวิภาคของต่อมธัยรอยด์

ต่อมธัยรอยด์ เริ่มเจริญเติบโต และพัฒนาการมาจาก endoderm บริเวณโคนลิ้น ตรง foramen caecum และเจริญเคลื่อนตัวลงมาตามแนวกลาง ในลักษณะเป็นท่อที่มีปลายเป็นปุ่ม เรียกว่า thyroglossal duct สุดท้ายของการเจริญ พบว่า ปลายท่อเจริญกลายเป็นส่วน pyramidal lobe ส่วนปุ่ม 2 ปุ่ม เจริญกลายเป็นต่อม ข้างซ้าย และข้างขวา ติดต่อกันด้วยส่วนกลาง เรียกว่า isthmus ส่วน thyroglossal duct จะฝ่อหายไป ประมาณ เดือนที่ 2 เหลือเพียงรอย บุ๋มเล็กๆที่โคนลิ้นเท่านั้น

ลักษณะทั่วไป: ต่อมธัยรอยด์ หนักประมาณ 15-20 กรัม มี 2 กลีบเชื่อมต่อกันด้วยส่วน isthmus

ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์: ประกอบด้วย กลุ่มของ follicle ซึ่งเป็น หน่วยโครงสร้างอวัยวะ ที่ทำ การสร้าง, เก็บ และ ปลดปล่อย ธัยรอยด์ ฮอร์โมน แทรก และล้อมรอบด้วยใยของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และหลอดเลือดฝอย อาจจ มี lymphocyte ปะปนอยู่ด้วย แต่น้อยมาก แต่ละ follicle เป็นถุงปลายตัน บุด้วย cuboidal cell เรียก follicular epithelium เซลล์ follicle เหล่านี้ ให้ผลบวกทางอิมมูโน ฮิสโตเคมี ต่อสารพวก low molecular weigh keratin สาร EMA และสาร Vimentin ระหว่าง เซลล์ follicles เหล่านี้ยังพบเซลล์พวกเอนโดคริน (endocrine cell) ที่มี ต้นกำเหนิดมาจาก neural creast เรียกว่า C-cell หรือ parafollicular cell ลักษณะเซลล์ เป็นรูปหลายเหลี่ยม หรือ รูปกระสวย จาก กล้อง จุลทรรศ์น อีเล็กตรอน พบว่า ภายในไซโต พลาสซึม บรรจุเต็มไปด้วยเม็ด secretory granules และ C-cell เหล่านี้ ให้ปฎิกิริยา ทางอิมมูโน ฮิสโต เคมี ต่อสาร calcintonin และ CEA (cerebro-embryonic antigen) โดยเฉพาะ เมื่อเซลล์ชนิดนี้ เกิดเป็นเซลล์เนื้องอก (neoplastic cells).

พยาธิวิทยาของต่อมธัยรอยด์ (Pathology of thyroid gland)

แบ่งออกเป็น 2 พวกใหญ่ ๆ ตามลักษณะของการเป็นเนื้องอก (neoplasia) คือ ก. Non-neoplastic lesion ประกอบด้วย ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital anomalies and development)
ธัยโรกลอสซัลดักท์ซิส (Thyroglossal duct cyst)
พบบ่อย ในผู้ป่วยเด็ก ส่วนมากมาพบแพทย์เมื่อโตเป็นผู้ใหญ่ พบเป็นท่อ (sinus tract) ต่อจากถุง cyst เป็นที่ คนลิ้น (foramen cecum) หรือ พบต่อจาก hyoid bone เป็นท่อไปที่ผิวหนัง บริเวณ suprasternal notch พยาธิสภาพ  เมื่อดู ด้วยตาเปล่าเป็น ถุงน้ำเดี่ยวๆ ขนาดประมาณ 1-3 เซนติเมตร อยู่ตรงกลางลำคอ บริเวณ  กระดูก hyoid bone ภายในถุงพบ น้ำใสๆ หรือ เป็นเมือกสีอมเหลืองอ่อนๆ ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์ ผนังของถุงน้ำ บุด้วย pseudostratified ciliated columnar อาจจะ เปลี่ยนไปเป็น squamous cell หรือไม่พบเซลล์ บุผิว เนื่องจากถูกทำลายหายไปหมด โดยมากพบ thyroid follicle ตามรอบนอกผนัง ของ cyst และพบร่องรอย การอักเสบ  เรื้อรังบริเวณใกล้เคียงร่วมด้วย

Lateral aberrant thyroid (heterotropic thyroid tissue)
คือ ส่วนของเนื้อเยื่อ thyroid ที่ไปผิดที่ เช่นอยู่ทางด้านข้างของลำคอ สาเหตุ เกิดจาก ความผิดปกติ ในระหว่าง การพัฒนาการ พบได้ ตามเส้นทาง ของ thyroglossal duct โดยเฉพาะ พบที่ base of tongue ทำให้ กลืนอาหาร ลำบาก หรือ หายใจ ลำบากได้ นอกจากนี้ ยังอาจ พบได้ที่ บริเวณ anterior tongue, larynx, mediastinum (superior), และที่หัวใจ หรืออาจพบภายในต่อมน้ำเหลืองได้

อะเดโนมาตัสกอยเต่อร์ (Adenomatous goiter)
(หรือชื่อ multinodular goiter, non-toxic goiter, simple goiter, colloid goiter, endemic goiter)
เป็นพยาธิสภาพ ที่พบบ่อยที่สุด ของต่อม thyroid สาเหตุสำคัญ เกิดจาก การขาด แร่ไอโอดีนในน้ำดื่ม หรือเกลือ ที่ทานประจำ สามารถป้องกัน ไม่ให้เกิดพยาธิสภาพเช่นนี้ได้ถ้าหาก ได้รับการเติมแร่ไอโอดีนลงไปในน้ำดื่ม และเกลือ นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่นที่ยังไม่ทราบแน่นอน เช่น ในบางท้องถิ่นของสหรัฐอเมริกา ที่เรียกว่า sporadic (nodular) goiter บางรายมีสาเหตุร่วมกับ การอักเสบที่ถูกชักนำมาจากภูมิต้านทาน (immune-mediated inflammatory disease) เช่นร่วมกับ lymphocytic thyroiditis หรือร่วมกับ Hashimoto's thyroiditis เป็นต้น ผู้ป่วย ส่วนมาก ไม่มีอาการของต่อม เป็นพิษ (thyrotoxicosis) หรือถ้ามี ก็เป็นในระยะแรก แล้วก็หายไป ส่วนมากมาหาแพทย์ ด้วยเรื่อง ต่อมโตมีก้อนเป็นตุ่ม รูปร่างไม่น่าดู บางรายกีดขวางทางเดินหายใจ

Gross appearance การเปลี่ยนแปลง ของต่อม ขึ้นกับ สาเหตุ ระยะเวลา และความ รุนแรง ดังนั้น จึงพบ ว่า ต่อม โตขึ้น ทั้ง 2 ข้าง ไม่เท่ากัน ผิวขรุขระ เนื่องจาก ก้อนมี ขนาด ต่างๆ ภายใน ต่อมโต ตั้งแต่ 1 เท่า จนกระทั่ง 10 เท่า ของขนาดปกติ หรือมี น้ำหนัก มากกว่า ปกติ เล็กน้อย ไปจนถึง 2,000 กรัม ต่อมโดย ทั่วไป มีสีน้ำตาล ลักษณะนุ่ม แต่สี และ ความแข็ง อาจเปลี่ยนไป ตามสภาพ ของการ เสื่อมสภาพ ภายใน เช่น เป็นถุงน้ำ จะนิ่มมาก และถ้ามี เลือดออก จะทำให้ มีสี ไปทาง น้ำตาลเข้ม ปนดำ ถ้ามี พังผืด และหินปูน เกาะมาก จะมี สีเทา หรือขาว และแข็ง ผิวหน้าตัด จะเห็น เป็นก้อน กลม ขนาดต่างๆ จำนวนมาก เบียดกันแน่น หรืออาจ กระจาย เป็นแห่งๆ ก้อนมี ได้หลาย ขนาด ก้อน เหล่านี้ อาจแสดง ลักษณ ะการเสื่อมสภาพ แตกต่าง กันออกไป เช่น บางก้อน ผิวหน้า ตัดมัน ใส บางก้อน มีเลือดออก หรือเป็น ถุงน้ำ, เป็นวุ้น, มีพังผืดพอก (fibrosis) และหินปูนจับ เนื้อต่อม ที่ยังปกติ จะเห็น เป็นสีน้ำตาล แยกได้ชัดเจน

Microscopic appearance พบเห็นเป็นกลุ่มก้อน (Hyperplastic nodule) อยู่ใกล้ชิดกันหรือห่างจากกัน แต่ละกลุ่มจะประกอบด้วย follicle เป็นจำนวนมาก ซึ่งมีหลายแบบ และหลายขนาด เช่น เป็นกลุ่มของ follicle เล็ก มี colloid น้อยหรือ follicle ใหญ่ที่มี colloid มาก มี follicular cell เพิ่มจำนวนขึ้นจนอาจยื่นเข้าไปในช่องว่างของ follicle ได้ ในบางบริเวณของต่อม follicle อาจมี involution คือมี follicular cell แบนลงมี colloid เพิ่มมากใน follicle และยังพบ connective tissue แทรกอยู่ทั่วไป
Diffuse hyperplasia of thyroid gland (Grave's disease)

บางคนเรียกว่า diffuse toxic goiter หรือ exophthalmic goiter ส่วนมาก พบเกิด กับหญิงสาว ทำให้เกิด อาการ กล้ามเนื้อ ไม่มี แรง น้ำหนักลด ตาโต หงุดหงิดฉุนเฉียวง่าย ทานอาหารเก่ง แต่ผอม ตรวจพบ หัวใจเต้น เร็ว อาจพบ atrial fibrillation และพบก้อนที่คอโต ถ้าเป็นนาน หน้าแข้ง อาจบวมฉุ ที่เรียกว่า pretibial myxedema

Gross appearance เนื่องจาก เซลล์มี hyperplasia เกิดขึ้นพร้อมกันทั่วไป จึงทำให้ ต่อมโตขึ้นทั้ง 2 ข้างโตเท่ากัน หรือใกล้เคียงกัน ไม่โตมาก อาจโตเพียง 1-2 เท่าของขนาดปกติ ไม่มีก้อนให้เห็น สีออกสีน้ำตาลปนแดง คล้ายเนื้อสด ลักษณะนุ่มทั่วทั้งก้อน ลักษณะผิวหน้าตัดจะเป็นเนื้อเดียวกันหมด (homogenous) ไม่มีการเสื่อมสภาพเช่นเดียวกับใน adenomatous goiter

Microscopic appearance พบมีการเพิ่มจำนวนของเซลล์เยื่อบุผิว(epithelial cell)และจำนวน follicle มากมาย พบ colloid ใน follicle น้อย epithelial linning เป็น tall columnar เนื่องจาก มี epithelial cell เพิ่มจำนวนมากมายภายใน follicle จึงทำให้เซลล์ล้นออกมาจากแถวมาเป็นแขนงเดี่ยวหรือมีแฉกยื่นเข้าไปในถุงเป็นรูปคล้ายนิ้วมือ (papillary infoldings) เซลล์ มี nucleus โตอยู่ที่ base ของ epithelial cell บาง follicle อาจไม่มี colloid อยู่เลย ส่วน connective tissue ที่อยู่ระหว่าง follicle พบมีกลุ่มหลอดเลือดฝอยและกลุ่มของ lymphoid cells แทรกอยู่เป็นหย่อม ๆ

Thyroiditis

แบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ

1. Acute thyroiditis ส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อ พบเป็นโรคแทรกซ้อนจากโรคติดเชื้ออื่นๆ เชื้อที่พบส่วนมากได้แก่ streptococcus hemolyticus, staphylococcus aureus และ pneumococcus โดยเฉพาะในกรณี โลหิตเป็นพิษ (sepsis) และ อวัยวะใกล้เคียงอักเสบติดเชื้อ เป็นต้น พยาธิสภาพที่เกิดส่วนมากเป็นหนอง (suppurative) บางรายพบเป็นหนองฝีในต่อมได้

2. Chronic thyroiditis พบได้บ่อย ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับ autoimmune disease แบ่งย่อย ๆ ออกเป็น 4 ชนิดที่สำคัญ

Hashimoto's thyroiditis
มีชื่อเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า struma lymphomatosa ส่วนมาก พบในหญิงวัยสุงกว่า 40 ปีขึ้นไป มาด้วยเรื่อง มีก้อนที่คอโตและค่อนข้างแข็ง บางรายมีอาการ เกิดจากการกดทับทางเดินหายใจ หรือทางเดินอาหาร แรกๆมี อาการต่อมเป็นพิษ(thyrotoxicosis)ชั่วคราว และต่อมาอาการดังกล่าวหายไป ต่อมาภายหลังเกิดอาการตรงข้าม ต่อมเกิดอาการโฮโมนปกพร่อง (hypothyroidism)

Gross appearance ลักษณะคล้ายกับ diffuse hyperplasia แต่ลักษณะ ที่แตกต่างคือ Hashimoto's thyroiditis จะแข็งมากกว่า แต่ไม่แข็งเหมือนก้อนหินอย่างกรณีโรค Riedel's thyroiditis นอกจาก นี้ต่อมมีสีน้ำตาลอ่อน ออกไปทางสีน้ำตาลปนขาว และไม่ติดกับอวัยวะข้างเคียง สามารถเลาะออกจากอวัยวะข้างเคียงได้ง่าย โดยมาก กลีบข้างหนึ่ง จะโตกว่าอีกข้างหนึ่งเล็กน้อย หน้าตัดเรียบสีขาวเทาทั่วไปตลอดทั้งต่อม แต่มีบางรายพบหน้าตัดเป็นก้อนๆ กรณีเช่นนี้บางคนเรียกว่า nodular Hashimoto's thyroiditis.

Microscopic appearance follicle ส่วนใหญ่จะ atrophy และ follicle บางส่วนจะถูกทำลายเสียหายไป และบาง follicle บุด้วย เซลล์ หรือเป็นกลุ่ม เซลล์ ที่มี cytoplasm มากสีชมพูสดเรียกว่า Hurthle cell อาจพบ hyperplasia ของ follicle ได้ ลักษณะที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งคือ ระหว่าง follicle จะมี lymphocyte, plasma cell และ mononuclear cell แทรกกระจายอยู่ทั่วไป บางครั้งพวก lymphocyte รวมกลุ่มกันกลายเป็น follicle ที่มี germinal center เด่นชัด บางบริเวณจะเห็น follicle ถูกทำลายเสียหายเกิด fibrosis ขึ้นมาแทน เห็นได้เป็นทางคดเคี้ยวภายในต่อมซึ่งลักษณะนี้จะไม่พบใน diffuse hyperplasia

Lymphocytic thyroiditis

พบบ่อยในผู้ป่วยเด็ก ส่วนมากมาด้วยเรื่องต่อมไทรอยด์โตชั่วครั้งชั่วคราว และหายไปโดย ไม่มีอาการ หรือ บางรายมีอาการของต่อมไทรอยด์เป็นพิษแต่เป็นระยะเวลาสั้น

Gross appearance ต่อมจะโตทั่วๆไป แต่ค่อนข้างจะแข็งกว่าต่อมในโรค Graves' disease เล็กน้อย หน้าตัดทึบ อาจมีลักษณะเป็นตุ่มก้อนที่ไม่ชัดเจน

Microscopic appearance ภาพจากกล้องจุลทรรศน์ พบกลุ่มก้อนของ lymphoid nodule ที่มี germinal center อยู่ตรงกลาง ทั่วไปในเนื้อไทรอยด์ เซลล์ที่ดาษอยุ่ใน follicle มีลักษณะแบนราบลง หรือมีขนาดเล็กลง อาจพบลักษณะการเปลี่ยนแปลงเป็น oncocyte (เซลล์ที่มีขนาดใหญ่กว่าปกติเล็กน้อยและไซโตพลาสซึมสีแดง)

Granulomatous thyroiditis (De Quervain's thyroiditis)

ส่วนมากพบในผู้ป่วยหญิงที่มีอายุน้อย มักมีอาการเจ็บคอ กลืนอาหารลำบาก หรือกลืนแล้วเจ็บคอ และเมื่อตรวจจับบริเวณต่อม thyroid ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บ เมื่ออาการดีขึ้น มักเกิดอาการ hypothyroidism ได้ ผู้ป่วยเหล่านี้มี serum T4 และ T3 สูง และ I131 uptake ต่ำหรือไม่มีเลย

Gross appearance ต่อมโตทั่วๆไป หรือเฉพาะข้างใดข้างหนึ่ง ค่อนข้างแข็ง ไม่ตัดกับอวัยวะข้างเคียง เลาะออกได้ง่าย บางคราวติดแน่น จนถึงกับทำให้หลอดลมตีบตันได้ แต่ส่วนใหญ่ต่อมมีผิวเรียบ ผิวหน้าตัด สีเหลืองปนเทาเป็นบริเวณที่มี necrosis บนพื้นสีน้ำตาล ถ้าเป็นมานาน ส่วนสีเทาเหลืองจะเปลี่ยนเป็นสีขาว เนื่องจากมี fibrosis เกิดขึ้น ทำให้มองดูแล้วเข้าใจผิดว่าเป็นมะเร็งได้

Microscopic appearance พบลักษณะเป็น granuloma ซึ่งประกอบด้วย follicle ที่ถูกทำลาย colloid และ foreign body giant cell และมี inflammatory cell มาจับกลุ่มประกอบเป็น granuloma พบเป็นแห่งทั่วไปพร้อมกับมี fibrous tissue แทรกเพิ่มขึ้นในบริเวณใกล้เคียง

Other specific granulomatous thyroiditis

ส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อ TB เชื้อรา หรือ syphilis หรือพบเป็นแบบ multifocal granulomatous thyroiditis

Riedel's thyroiditis (Riedel's struma)

เป็นโรคที่ไม่ค่อยพบเกิดกับต่อมไทรอยด์ จึงพบได้ค่อนข้างน้อย ส่วนมากที่พบ มักพบเกิดกับผุ้ป่วยสูงอายุ และพบมากในผู้หญิงมากกว่าผุ้ชาย ต่อมไทรอยด์ที่เป็นโรคนี้มักมีขนาดใหญ่ มีรูปร่างไม่แน่นอน ไม่เจ็บ ไม่มีประวัติการอักเสบต่อต่อมไทรอยด์มาก่อน ค่อนข้างแข็งและยึดติดแน่นกับอวัยวะข้างเคียง เช่น หลอดลม ทำให้การหายใจลำบาก เหมือนมีปลอกเหล็กบีบรัดคอไว้ ทำให้มองดูลักษณะคล้ายมะเร็งได้

Gross appearance ลักษณะ ภายนอก ต่อมโต ไม่เท่ากัน มีบางส่วน ของต่อม เท่านั้น ที่เกิด เป็นโรคนี้ ส่วนที่เป็น จะมีลักษณะ แข็ง พบ เยื่อพังผืด ยึดติด จากเยื่อหุ้มต่อม ไปยัง กล้ามเนื้อข้างเคียง ทำให้ เวลาผ่าตัด แยกออกจาก เนื้อข้างเคียง ลำบาก พบ ผิวหน้าตัด บริเวณ ที่เป็นโรค จะขาวแข็ง สลับไปกับ ส่วนผิวหน้าตัด ที่มีสภาพ ปกติ

Microscopic appearance พบว่า เยื่อพังผืด ที่เกิดกับ ต่อมไทรอยด์ จะเข้าไป แทนที่ เนื้อ follicles ที่ถูก ทำลาย เยื่อเหล่านี้ มีลักษณะ ติดสีชมพูแดง เป็นแผ่น (hyalinized) ส่วนกล้ามเนื้อ จะถูกแทรก ด้วยเยื่อพังผืด ลักษณะเดียวกัน เซลล์อักเสบ ที่พบ ส่วนมาก เป็น lymphocyte และ plasma cell บางแห่ง อาจพบ กลุ่มของ เซลล์ eosinophil ได้ เส้นเลือดขนาดกลาง มักจะ ถูกห่อหุ้ม และแทรก ด้วยเยื้อพังผืด เหล่านี้ด้วย

ข. Neoplastic lesion of thyroid แบ่งออกเป็นชนิดต่างๆที่สำคัญได้ดังนี้

Classification of Thyroid Tumors เป็นการแบ่งชนิดเนื้องอกของต่อมไทรอยด์ ตามหนังสือ Atlas of Tumor Pathology. Tumore of the Thyroid gland จัดพิมพ์โดย AFIP ค.ศ. 1992 โดย Juan Rosai และคณะ
  •         1. Follicular Adenoma

                                        1.1 Conventional

                    1.2 Adenoma variants

                            1.2.1. Adenoma with bizarre nuclei

                            1.2.2. Hyalinizing trabecular adenoma.

                            1.2.3. Adenolipoma and adenochondroma.

                            1.2.4. Adenoma with papillary hyperplasia.

                            1.2.5. Toxic adenoma.

            2. Follicular carcinoma.

                    2.1. Minimally invasive (encapsulated) type

                    2.2. Widely invasive type

            3. Papillary carcinoma

                    3.1 Conventional

                    3.2. Papillary carcinoma variant

                            3.2.1. Papillary microcarcinoma.

                            3.2.2. Encapsulated variant.

                            3.2.3. Follicular variant.

                            3.2.4. Encapsulated follicular variant.

                            3.2.5. Solid or trabecular variant.

                            3.2.6. Diffuse sclerosing variant.

                            3.2.7. Tall and columnar cell variants.

            4. Poorly differentiated carcinoma.

                    4.1. Insular carcinoma.

                    4.2. Other poorly differentiated carcinoma.

            5. Undifferentiated (Anaplastic) carcinoma.

            6. Tumor with oncocytic features (Hurthle cell tumor)

                    6.1 Oncocytic adenoma (Hurthle cell adenoma)

                    6.2. Oncocytic carcinoma (Hurthle cell carcinoma)

                    6.3. Papillary oncocytic neoplasms.

            7. Medullary carcinoma.

            8. Sarcoma.

            9. Malignant lymphoma.
    • Adenoma

    ลักษณะ thyroid โตขึ้นเพียงข้างใดข้างหนึ่งเท่านั้น เนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้ส่วนใหญ่มักเป็นก้อนเดี่ยว ลักษณะก้อนกลม สีเทาหรือเทาปนขาว มีผนังหุ้มชัดเจน ขนาดที่พบบ่อยระหว่าง 3-4 เซนติเมตร อาจพบมี การเสื่อมสภาพได้ เช่นเดียวกับ adenomatous ก้อนเนื้องอก แยกได้ชัดเจนกับเนื้อปกติของต่อมไทรอยด์

    Microscopic appearance ลักษณะเซลล์ ที่ประกอบเป็นเนื้องอกนี้ มีรูปร่างและการเรียงตัวแตกต่างกันจึงมีชื่อ เรียกตามลักษณะของเซลล์ เช่น

    ลักษณะที่แตกต่างเหล่านี้ไม่มีความสำคัญทางคลีนิคแต่อย่างใด ซึ่งแตกต่างจากพวกมะเร็ง ดังนั้นการเรียกชื่อในทางปฏิบัติ จึงเหลือเพียง adenoma ของ thyroid gland เท่านั้นซึ่งหมายถึง follcular adenoma

    การเปรียบเทียบความแตกต่างของ Gross appearance ระหว่าง adenomatous, adenoma และ hyperplasia ทั่วไป เพื่อใช้เป็นแนวทางในการวินิจฉัย
     
    Adenomatous goiter
    Adenoma
    Diffuse hyperplasia
    1.จำนวน nodule มีมากกว่าหนึ่งขึ้นไป มีขนาดต่างๆกันพบได้ทั้งสองข้าง ทำให้ต่อมสองข้างโตไม่เท่ากัน  มีก้อนเดียว,กลม พบข้างใด ข้างหนึ่ง  ไม่มีก้อน ต่อมโตทั้งสองข้าง เกือบเท่าๆกัน
    2.ผิวหน้าตัด ก้อนเบียดแทรกกันเกะกะทั่วไป ขอบของแต่ละก้อนไม่ชัด เนื่องจากไม่มีผนังหุ้ม ผิวหน้าตัดขอบเขต เด่นชัดมีผนังหุ้ม ผิวหน้าตัดราบเรียบ เป็นเนื้อเดียวกันหมด ทั้งสองข้าง สีแดงคล้ายเนื้อสด
    3.ลักษณะเนื้อของก้อน คล้ายคลึงกับ เนื้อต่อมปกติที่อยู่ข้างเคียง ก้อนเนื้องอกเห็นเด่นชัดแตก ต่างจากเนื้อต่อมปกติ

    Malignant tumors
    Papillary carcinoma
    เป็นมะเร็งชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มมะเร็งที่เกิดกับต่อมไทรอยด์ พบเป็นกับผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย อายุที่พบขณะมาหาแพทย์ครั้งแรก เฉลี่ย 40 ปี มีบางส่วนสาเหตุ มาจากได้รับกัมตภาพรังสีที่คอมาก่อน ผู้ป่วยมาหาแพทย์ด้วยเรื่องมีก้อนที่คอเป็นส่วนใหญ่ พฤติกรรมของมะเร็งชนิดนี้ค่อนข้างดี ผู้ที่ป่วยเป็นมะเร็งชนิดนี้มีชีวิตอยู่ได้นาน โอกาสที่มะเร็งจะลุกลามไปไกลหรือตายจากมะเร็งชนิดนี้ค่อนข้างน้อย ถึงแม้จะพบมะเร็งชนิดนี้ได้ลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่คอแล้วก็ตาม ซึ่งผิดกับมะเร็งชนิดอื่นๆของต่อมไทรอยด์ ที่ชอบลุกลามไปตามหลอดเลือด เช่น follicular carcinoma เป็นต้น

    Gross appearance ส่วนใหญ่เป็นก้อนเดี่ยวกลมมีผนังหุ้มบางส่วน หรือไม่มีเลย ขนาดที่พบบ่อยคือ 3-4 ซม. ผิวหน้าตัดในตำแหน่งที่ไม่มีผนังหุ้ม ขอบไม่เรียบ มีลักษณะเป็นรัศมีสีขาวเล็กแทรกเข้าไปในเนื้อ gland ที่ดี ก้อนมีสีเทาปนขาว ค่อนข้างแข็งและติดแน่นกับเนื้อดี ผิวหน้าตัดลักษณะเป็นขุยหยาบคล้ายพรมกำมะหยี่ หรือ ขรุขระมาก เนื่องจากเนื้องอก งอกยื่นออกมาเป็นแขนงต่างๆ จำนวนมาก แต่อย่างไรก็ตาม พื้นผิวหน้าตัดอาจจะเรียบได้บ่อยๆ ถ้า papillation มีน้อยจะมีลักษณะสีเทาปนขาวในก้อน

    Microscopic appearance ลักษณะที่สำคัญ คือ

    1. มี papillation งอกออกมามาก จนกระทั่งมองไม่เห็นลักษณะเดิมของ follicle ซึ่ง papillation ประกอบด้วยแกนกลางเป็นหลอดเลือดมี tumor cell หุ้มเป็นผนังโดยรอบลักษณะเป็น columnar cell นิวเคลียสใหญ่ โปร่งใส (ที่เรียกว่า ground-glass appearance) หรือบางครั้งพบ ก้อนสีแดงกลมอยู่ในนิวเคลียส (nuclear pseudoinclusion) หรือพบเห็นเป็นรอบพับตรงกลางของเยื่อหุ้มนิวเคลียส (nuclear groove) วางซ้อนเหลื่อมกันและมักไม่อยู่ตามฐานของเซลล์ โครมาตินมักติดอยู่ตามขอบ ของ nucleoli มักจะอยู่ periphery

    2. มี Psammoma body ซึ่งประกอบด้วย calcium ลักษณะเป็นวงเรียงขนานจุดศูนย์กลางร่วมกัน ถ้าย้อม H&E จะติดสีน้ำเงินเข้ม ขนาดประมาณ 10 เท่าของเม็ดเลือดแดงแทรกอยู่ระหว่าง epithelial cell หรือ stroma พบได้ ประมาณ 40 % ของ papillary carcinoma

    3. อาจพบมีการเรียงตัวของ เซลล์ เป็น follicle ร่วมด้วยบ่อย ๆ แต่ nucleus ของ follicular cell จะมีลักษณะคล้าย papillary จึงเรียกว่าเป็น papillary carcinoma ที่มี follicular varient

    4. อาจพบ tumor cell รวมกันเป็นกลุ่ม ๆ แทรกอยู่ตามที่ต่าง ๆ ภายในกลีบต่อมข้างใดข้างหนึ่ง หรือทั้ง 2 ข้างได้พร้อมกัน แต่ละกลุ่มไม่มีผนังหุ้ม (Multicentric Origination)

    5. มีการแพร่กระจายไปตาม lymphatic system มากกว่าทางกระแสโลหิต

    Follicular carcinoma

    พบค่อนข้างน้อยเมื่อเทียบกับ papillary carcinoma ซึ่งพบได้บ่อยที่สุด ลักษณะแยกยากจาก adenoma นอกจากจะพบ กลุ่ม follicular cells แทรกผ่านออกจากเยื่อผนังหุ้มก้อน (capsular invasion) หรือ พบ follicular cells แทรกผ่านเข้าไปในหลอดเลือด (vascular invasion) หรือ เซลล์มะเร็งได้ลุกลามไปที่อวัยวะข้างเคียง หรือไกลออกไป (metastasis) พฤติกรรมทางชีวภาพของมะเร็งชนิดนี้ค่อนข้างร้าย มักลุกลามไปตามหลอดเลือด และไปเจริญเติบโตตามอวัยวะสำคัญหลายแห่ง เช่น ปอด และกระดูก เป็นต้น บางรายมาหาแพทย์เนื่องจากกระดูกที่ขาส่วนต้นหัก เนื่องจากการลุกลามของมะเร็งชนิดนี้

    แบ่งออกเป็น

    1. Minimally Invasive (Encapsulated) type เซลล์มะเร็งส่วนใหญ่อยู่ในก้อน บางส่วนกำลังแทรกผ่านหรือทะลุเยื้อผนังหุ้มก้อนออกมาสู่เนื้อไทรอยด์ที่ปกติ และหรือแทรกเข้าสู่หลอดเลือด เซลล์มะเร็งยังไม่ได้ลุกลามไปไกล

    2. Widely invasive type เซลล์มะเร็งได้ลุกลามไปทั่วต่อมไทรอยด์ หรืออวัยวะข้างเคียง หรืออวัยวะที่ไกลออกไป

    Gross appearance เป็นก้อนกลมเดี่ยว ขนาดพบได้ตั้งแต่ 1-10 เซนติเมตรส่วนมากอยู่ระหว่าง 3-4 ซม. ผิวหน้าตัดเรียบ เนื้อเทาปนขาวหรือปนน้ำตาล ขอบก้อนมีผนังบางหุ้มคล้าย adenoma บางครั้งมีหย่อมเลือดออกเนื้อตาย และช่องว่างภายในคล้ายถุงน้ำร่วมด้วย

    Microscopic appearance ลักษณะประกอบด้วย เซลล์ เรียงตัวเป็น follicle หรือ trabecular อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือ ทั้งสองอย่าง การ differentiation มีหลายระดับตั้งแต่ไม่มีรูปร่างเป็น follicular เด่นชัด จนถึง follicle ที่มีรูปร่างเหมือนปกติระหว่าง follicle มีหลอดเลือดแทรกอยู่ทั่วไป nucleus ของเซลล์ ติดสีปกติหรือเข้ม nucleus รูปร่างแปลกๆอาจพบได้บ้างแต่ไม่มาก การวินิจฉัยที่สำคัญต้องพบ cell tumor มี capsular หรือ vascular invasion เสมอ

    Anaplastic or Undifferentiated carcinoma

    บางแห่งเรียกว่า sarcomatoid carcinoma ปกติพบเกิดกับผู้ป่วยสูงอายุ พบเป็นก้อนโตเร็ว และพร้อมกับมีอาการเสียงแหบ กลืนอาหารลำบาก และหายใจไม่สะดวก

    Gross appearance Tumor ชนิดนี้โตเร็ว ดังนั้นกว่าผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ ก้อนมักจะโตมากและลุกลามไปทั่วทั้ง ต่อมและกระจายเข้าอวัยวะข้างเคียงบริเวณคอแล้ว ก้อนเนื้องอกมีลักษณะหน้าตัดทึบ นุ่มและยุ่ย และพบจุดเลือดออกทั่วไป

    Microscopic appearance แบ่งออกเป็น 3 ชนิดตามรูปร่างของ เซลล์ คือ

    Medullary carcinoma
    เป็น tumor ที่เกิดจาก C-cell หรือ parafollicular cell. Medullary carcinoma ที่พบแบ่งออกเป็น 2 พวกใหญ่
    กลุ่ม sporadic เป็นกลุ่มที่พบเป็นส่วนใหญ่ (80%) ส่วนมากพบเป็นกับผู้ป่วยอายุประมาณ 45 ปี และส่วนใหญ่พบเป็นก้อนเดี่ยว ก้อนนี้มีลักษณะ เป็น cold nodule บางรายพบร่วมกับ อาการท้องเดิน หรือ กลุ่มอาการคุชชิ่ง (Cushing's syndrome)
    ส่วนกลุ่ม familial พบเกิดกับผู้ป่วยอายุน้อย อายุเฉลี่ย 35 ปี มักพบเกิดเป็นหลายก้อนและเป็นทั้งสองข้าง ถ้าพบ medullary carcinoma ในเด็ก ส่วนใหญ่จะเป็นในกลุ่มนี้ ชนิดนี้จะถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ แบบ autosomal dominant บางรายจัดเป็นส่วนหนึ่งของ โรค multiple endocrine adenomatosis type II หรือ III

    Gross appearance พบเป็นก้อนเดี่ยว กลมแข็ง มีขอบเขตชัดเจน อาจมีหรือไม่มีเปลือก capsule หุ้ม หน้าตัดทึบ มีสีขาวเทา ส่วนมากพบก้อนที่ตอนกลางหรือตอนบนของกลีบใดกลีบหนึ่งของต่อม

    Microscopic appearance ประกอบด้วยกลุ่มเซลล์ที่แบ่งตัวมากมายอยู่กันแน่น เซลล์มีลักษณะรูปร่างได้หลายแบบ เช่น อาจกลม หรือเป็นเหลี่ยม (polygonal) หรือมีรูปทรงยาวปลายเรียวแหลม (spindle) โดยทั่วไปเซลล์มีนิวเคลียสเดียว กลม อยุ่ตรงกลาง หรืออาจชิดไปด้านใดด้านหนึ่ง ส่วนมาก cytoplasm มีจำนวนมากเมื่อเทียบกับนิวเคลียส โดยมากไม่ติดสีแดงหรือน้ำเงิน(amphophilic) บางรายอาจมีการเปลี่ยนรูปร่างเหมือนเซลล์ oncocyte ได้ (เซลล์ใหญ่มีไซโตพลาสซึมมากติดสีแดง ขอบเขตเซลล์ชัดเจน มีนิวเคลียสกลมเล็กโดยมากอยู่ตรงกลาง) กลุ่มเซลล์มะเร็งเหล่านี้อาจจัดเรียงตัวได้หลายแบบ บางแบบเรียงกันเป็นแถว (trabecular) บางแบบจัดเรียงเป็นหรือคล้ายต่อม (glandular) แต่มีบางแบบที่มีการเจริญเเติบโตโดยงอกออกเป็นช่อ (pseudopapillary) บางรายเซลล์อาจมีขนาดเล็กจัดเรียงเหมือนกลุ่มเนื้องอก neuroendocrine ระหว่างกลุ่มเซลล์มะเร็ง มีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันธ์พร้อมด้วยเส้นเลือดเล็กสอดแทรกไปมาระหว่างกลุ่มเซลล์มะเร็งเหล่านี้ พร้อมกับพบสาร collagen และสารที่มีรูปร่างไม่แน่นอนติดสีชมพูที่เรียกว่า amyloid (แอเมอลอยด์ หรือ อะมีลอยด์) นอกจากนี้อาจพบสารหินปูนพอกเป็นหย่อมๆได้ ถ้าย้อมทางอิมมูโนฮิสโตเคมี จะพบสาร calcitonin ในเซลล์มะเร็งดังกล่าว ยังมีสารที่ตรวจพบโดยอิมมูโนฮิสโตเคมีอีกหลายตัวให้อ่านดูรายละเอียดจากตำรา Pathology of thyroid gland