พยาธิวิทยาโรค Gout และ Pseudogout

เรียบเรียงโดย รศ.นพ.สรรเพชญ เบญจวงศ์กุลชัย

สารบัญ
พยาธิวิทยาโรค Gout
    - พยาธิกำเนิด (pathogenesis)
    - ชนิดของโรค gout แบ่งตามสาเหตุ
    - พยาธิสภาพที่สำคัญ 4 ชนิด
    - ลักษณะทางคลินิค
พยาธิวิทยา โรค Pseudogout
ภาพสไลด์ประกอบกับการบรรยายวิชาพยาธิวิทยาโรค Gout, Pseudogout และ Infective arthritis.
พยาธิวิทยาโรค Gout
โรค gout เป็นผลจาก ความผิดปกติ หลายอย่าง ที่ทำให้เกิด ปริมาณของสาร uric acid ในพลาสม่า ขึ้นสูง (hyperuricemia) ถ้าเกิด ทันที กับข้อกระดูก เรียกว่า acute arthritis โรคนี้มัก เกิดขึ้น ชั่วครั้งชั่วคราว เนื่องจาก การตก ผลึกของสาร urate ภายใน หรือรอบๆ ข้อกระดูก ซึ่งอาจ ก่อให้เกิด การอักเสบเรื้อรัง ในภายหลัง เรียกว่า chronic gouty arthritis และถ้ามี การสะสมของสาร urate มากๆเข้า จนจับตัว เป็นก้อนที่ ข้อกระดูก หรือ เนื้อเยื่อ ใกล้เคียง เรียกก้อนที่เกิดขึ้น นั้นว่า tophi.
โรค gout เป็นโรค ที่รู้จักกันดี มาเป็นเวลานานแล้ว ตั้งแต่สมัยโบราณ มีบันทึก ในประวัติทาง การแพทย์ แม้แต่ใน ศพ มัมมี่ของ อียิปต์โบราณ ก็ยังพบ หลักฐานของ การเกิดโรค ข้ออักเสบจาก gout อีกทั้ง ยังพบ หลักฐานจาก ข้อเขียนของ Hippocrates และ แพทย์คนอื่นๆ ในยุคกรีกโบราณ และโรมัน ในคริสศตวรรษ์ที่ 17 และ 18 โรค gout เป็นกันมาก ในหมู่ คนอ้วน และผู้ติดสุราเรื้อรัง


พยาธิกำเนิด (pathogenesis)
กลไกล ทางชีวเคมี (biochemical mechanism) ของโรค gout เป็นที่ทราบกันดี แต่สาเหตุ ที่แท้จริงที่ทำให้ ระดับของ uric acid ในเซรัมขึ้นสูงนั้น ยังไม่เป็นที่ทราบ แน่ชัด กลไกล และสาเหตุ เท่าที่ทราบมีดังนี้
จากการสำรวจ พบว่า มีเพียง 5 % ของเพศชาย ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป ที่มี ระดับของสาร uric acid ในเซรัม มากกว่า 7 mg/dl และพบว่า มีน้อยกว่า 5 % ของเพศชาย ที่มีสาร uric acid ใน เซรัมสูงเหล่านี้ ที่เกิด อาการ ทางคลีนิคของโรค gout นอกจากนี้ ยังพบอีกว่า มากกว่า 75 % ของผู้ป่วย ที่เป็นโรค gout มีการขับสาร uric acid ในปัสสวะลดลง แต่สาเหตุ ของการขับสารลดลงนี้ ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ในจำนวนผู้ป่วย ที่มี การผลิตสาร จำพวก purine มากเกินไป อย่างไม่ทราบสาเหตุ มีเพียงไม่กี่ราย ที่มีระดับของสาร uric acid ในเซรัมสูงขึ้น และ ในภาวะที่มี การสร้าง และทำลายเซลล์ เป็นจำนวนมาก เช่นกรณีที่ เป็นมะเร็ง หรือโรคบางอย่าง เป็นสาเเหตุ ของการเกิดโรค gout ได้ที่เรียกว่า secondary gout ด้วยเหตุนี้ ผู้ป่วยที่รักษาด้วยยา chemotherapy จะได้รับ ยาป้องกัน การเกิดสาร uric acid ในเซรัมสูงไว้ก่อน ส่วนมาก ได้รับยาจำพวก xanthine oxidase inhibitors 
นอกจากนี้ยังได้จำแนกโรค gout ออกตามสาเหตุเป็น 2 พวก
สาเหตุของ การอักเสบเฉียบพลัน ในโรค acute gout คือ การสะสมสาร monosodium urate crystals ในเยื่อหุ้มข้อ (synovium) และในเนื้อเยื่อ ที่อยู่ใกล้เคียง กับข้อ แต่เหตุ ที่ทำให้เกิด การสะสมของสาร ดังกล่าวข้างต้น ยังไม่เป็นที่ ทราบแน่ชัด โรค gout มักเกิดกับข้อ metatarso-phalangeal joint ของหัวแม่เท้า เข้าใจว่า แรงโน้มถ่วง ของโลก น่าจะมีส่วนร่วมเสริม ในการทำให้เกิด การสะสม ของผลึกยูเรท นอกจากนี้ ยังพบว่า โรค gout ยังเกิดได้ กับข้อเท้า (ankle joint) และพบน้อย ในข้อเข่า (knee joint) และ ข้อสะโพก (hip joint) เนื่องจาก น้ำหล่อเลี้ยงข้อ (synovial fluid) เป็นตัวละลาย (solvent) ที่เลวสำหรับ monosodium urate ผิดกับ ของเหลวพลาสม่า ซึ่งละลาย monosodium rate ได้ดีกว่า ดังนั้น เมื่อเกิด ภาวะ hyperuricemia สาร urate ในข้อกระดูก จะอิ่มตัว โดยเฉพาะที่ ข้อกระดูกที่มี อุณหภูมิต่ำ ถึง 20 องศาเซลเซียส เช่นที่ ข้อเท้า สาร urate เหล่านี้จะ ตกตะกอน เป็น microtophi อยู่ในเซลล์ ที่ดาษข้อกระดูก (synovial lining cells) และในกระดูกอ่อน ด้วยสาเหตุที่ยัง ไม่ทราบแน่ชัด อาจเป็นเพราะ trauma ก็ได้ที่ ทำให้ผลึกเหล่านี้ หลุดออกสู่ น้ำหล่อเลี้ยงข้อ (synovial fluid) พวกผลึกเหล่านี้ มีคุณสมบัติเป็น สารชักนำการอักเสบ (chemotactic) และ เป็นตัวกระตุ้น ให้สาร complement สร้าง C3a และ C5a (อ่านเพิ่มเติมในเรื่อง การอักเสบใน sheet ที่แจกไปก่อนหน้านี้ หรือใน Home Page "ChulaPatho" ในหัวข้อ general pathology เรื่อง inflammation) ทำให้เกิด การสะสม ของเม็ดเลือดขาว (neutrophils) และ เซลล์กินสิ่งแปลกปลอม (macrophages) ภายใน ข้อกระดูก และในเยื่อหุ้มข้อ (synovial membrane) เมื่อเกิด การกินผลึก เข้าไปในเซลล์เหล่านี้ ก่อให้เกิด การหลั่งสาร อนุพันธ์อิสสระ ที่เป็นอันตราย ต่อร่างกาย (toxic free radicals) และ leukotrienes (LTB4) เมื่อเซลล์เม็ดเลือดขาว ตาย จะปลดปล่อยสาร lysosomal enzyme ขณะเดียวกัน เซลล์กินสิ่งแปลกปลอม และ เซลล์หุ้มข้อ (synoviocytes) ก็จะ ผลิตสารเคมีชักนำ ตัวอื่นๆ ออกมา เช่น IL-1, IL-6, IL-8 (interleukin = IL) และ สารเคมีชักนำ TNF-a (TNF = tumor necrosis factor) ซึ่งจะ ชักนำให้เกิด การอักเสบเพิ่มมากขึ้น และเกิด การทำลายข้อกระดูก เพิ่มมากขึ้น นอกจากนี้ ยังมีการกระตุ้น ต่อ Hageman factors ทำให้ระบบ การแข็งตัวของเลือด เข้ามาช่วยเสริม การเกิดอักเสบ และ การทำลายข้อกระดูก เพิ่มมากขึ้น เกิด acute gouty arthritis ซึ่งจะหายได้ ภายในไม่กี่วัน หรือสัปดาห์
เมื่อนำ น้ำหล่อเลี้ยง ตามข้อ ที่เกิดโรค acute gout มาส่องดูด้วย กล้องจุลทรรศน์ จะพบเซลล์อักเสบ จำพวก polymorphonuclear leukocyte เป็นจำนวนมาก และ ผลึกสารยูเรท สามารถตรวจพบ ได้ด้วยแสง polarised light. ดังนั้นเมื่อ ข้อกระดูก เกิดการอักเสบเฉียบพลัน ข้อเหล่านี้ จะมีจำนวน เม็ดเลือดขาว เพิ่มขึ้น และ ถูกทำลาย เป็นจำนวนมาก ภายในข้อกระดูก ที่อักเสบนี้ อีกประการหนึ่ง สารผลึกขนาดเล็ก เหล่านี้ อาจทำ อันตรายต่อ เยื่อหุ้มข้อ ได้อีกด้วย ด้วยเหตุนี้ เมื่อเกิด การอักเสบเฉียบพลัน จากโรค gout มักทำให้เกิด การอักเสบชนิด cellulitis รอบๆ ข้อกระดูก ร่วมไปด้วย
เมื่อข้อกระดูก เกิดอักเสบ บ่อยๆ เป็นๆหายๆ ทำให้เกิด การอักเสบเรื้อรัง chronic arthritis และต่อมาเกิด การสร้าง tophi ตามเยื่อหุ้มข้อ ที่อักเสบ เหล่านี้รวมทั้ง เนื้อเยื่อรอบ ข้อกระดูก


พยาธิสภาพที่สำคัญของโรค goutมีดังนี้
  1. acute arthritis. พยาธิสภาพ พบเม็ดเลือดขาว เป็นจำนวนมาก ในเยื่อหุ้มข้อ (synovium) และ ในน้ำหล่อเลี้ยงข้อ (synovial fluid) พบผลึก ยูเรทใน ไซโตพลาสซึม ของเม็ดเลือดขาว พร้อมกับพบ ผลึกเหล่านี้ อยู่รวมกันเป็นกลุ่มๆ ภายใน เยื่อหุ้มข้อ ผลึกเหล่านี้ มีรูปร่าง เป็นแท่งยาว คล้ายเข็ม นอกจากนี้ ยังพบว่า เยื่อหุ้มข้อบวม และ มีเลือดคั่ง ในหลอดเลือด พร้อมกับ พบ lymphocytes, plasma cells และ macrophages
  2. Chronic tophaceous arthritis เกิดจาก การตกตะกอน ของผลึกยูเรท บ่อยๆ เมื่อเกิด ข้ออักเสบเฉียบพลัน ซ้ำหลายๆครั้ง ผลึกยูเรท เหล่านี้จะจับกัน เป็นแผ่นแข็ง หุ้มผิวข้อกระดูก ทำให้เยื่อหุ้มข้อ (synovium) เกิด การเพิ่มจำนวน (hyperplasia) มากขึ้น มีเยื่อเกี่ยวพันธุ์ พอกมากขึ้น ทำให้เยื่อหุ้มข้อ หนามีเซลล์อักเสบ เพิ่มมากขึ้น เกิดเป็นแผ่น เรียกว่า pannus ซึ่ง จะทำลาย กระดูกอ่อน ที่อยู่ข้างใต้ เยื่อหุ้มข้อ ในรายรุนแรง ทำให้เกิด ข้อแข็ง และในที่สุดทำให ้ข้อเสื่อมได้
  3. Tophiเกิดจากผลึก ยูเรท เหล่านี้ สะสมกันมาก จนเซลล์อักเสบ ชนิดกินสิ่งแปลกปลอม (macrophages) รวมทั้ง lymphocytes และ multinucleated foreign body giant cells มากัดกิน และทำลาย ผลึกเหล่านี้ ก่อให้เกิด การอักเสบ ในเนื้อเยื่อ ที่ผลึกยูเรท สะสมอยู่ tophi อาจเกิดบน พื้นผิวข้อ หรือพบที่ เนื้อเยื่อ รอบๆข้อ รวมถึง เอ็นที่อยุ่ ใกล้เคียง เช่นพบที่ olecranon, patellar bursae Archilles tendons และ ติ่งหู พบเกิด ได้น้อยใน เนื้อไต กระดูกอ่อนของจมูก ผิวหนังที่ ปลายนิ้วมือ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ถ้าพบ พอกอยู่ที่ ผิวหนัง อาจทำให้เกิด แผลขนาดใหญ่ ที่ผิวหนังได้
  4. Gouty nephropathyที่ไตอาจพบ การสะสม ผลึกยูเรท ในบริเวณ interstitium และmedulla จนอาจ เกิดเป็น tophi ได้ นอกจากนี้ ผลึกยูเรท อาจสะสม อยู่ใน renal tubule ถ้าใน รายที่มี hyperuricemia รุนแรง อาจทำให้เกิด นิ่วในไตได้ (renal stone) ซึ่งอาจทำให้ เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้ เช่น เกิด ไตอักเสบ ชนิด pyelonephritis ได้

ลักษณะทางคลีนิค          ผู้ป่วย ที่เป็นโรค gout มักมาหา แพทย์ด้วยเรื่อง เกิดการอักเสบ ที่ข้อกระดูก ข้อใดข้อหนึ่ง พบว่า ประมาณ 2 ใน 3 เป็นที่ข้อ metatarso-phalangeal joint โดย ข้อกระดูก เกิดการอักเสบ ขึ้นทันทีทันใด ข้อที่ อักเสบจะ ปวด บวม แดง ร้อน ซึ่งเป็น อาการ และการตรวจพบ เมื่อเกิด การอักเสบชนิดเฉียบพลัน บางรายอาจมี ไข้ร่วม ด้วยได้ ตรวจเลือด พบเม็ดเลือดขาว และ ESR เพิ่มสูง แพทย์ผู้รักษา มักให้ การวินิจฉัยโรค ได้ไม่ยากนัก พร้อมกับ ให้ยา จำพวก non-steroidal anti-inflammatory drug หรือ ให้ยา colchicin เพื่อลด อาการ ภายในไม่ กี่ชั่วโมง บางครั้ง อาจพบเกิด กับข้อหลายข้อ ทำให้ การวินิจฉัย ผิดพลาดได้
        ระยะเวลา การเกิดอักเสบเฉียบพลัน ในแต่ละครั้ง ห่างไม่เหมือนกัน ในแต่ละคน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับยา allopurinol เพื่อลด การสร้าง uric acid โดย การยับยั้งเอนไซม์ xanthine oxidase.
        โรคไต เป็นภาวะ แทรกซ้อน ที่พบบ่อย ในโรค gout อุบัติการเกิด นิ่วในไต (renal calculi) ในแต่ละประเทศ แตกต่างกัน ในประเทศยูโรปตะวันตก พบประมาณ 10 % และถ้าพบ นิ่วในไต ให้คิดถึง สาเหตุจากโรค gout ก่อน เป็นอันดับแรก มีผู้ป่วย จำนวนหนึ่ง ที่อาจตรวจพบ จำนวนไข่ขาว ในปัสสวะ เพียงเล็กน้อยได้ แต่มี ผู้ป่วยไม่กี่ราย ที่อาจกลายเป็น โรคไตวาย และโรคไต ที่เกิดจาก การสะสม ของผลึกยูเรทเรื้อรัง (chronic urate nephropathy) ได้ ผู้ป่วยเหล่านี้ มักจะได้รับ การรักษา ไม่พอเพียง หรือมี ประวัติครอบครัว เป็นโรค gout รุนแรงมาก่อน ในรายที่ ผลึกยูเรท (urate crystal) สะสมใน เยื่อบุท่อไต มากๆ (renal tubular epithelium) จะทำให้ เซลล์เยื่อบุท่อไต ตายได้ เกิด chronic interstitial nephritis และมี การสะสมเยื่อพังผืด (fibrosis) ในรายที่มี การสะสมของสาร uric acid มากๆ ภายใน ข้อกระดูก หรือใน เนื้อเยื่อนานๆ จนเกิดเป็นก้อน เรียกว่า trophaceous gout

พยาธิวิทยาโรค Pseudogout

Pseudogout (Calcium pyrophosphate crystal deposition disease) (หรือ chondrocalcinosis)

เป็นโรคที่ พบบ่อยโรคหนึ่ง ที่มีการตกผลึก ในข้อกระดูก มักพบใน คนสูงอายุ ตั้งแต่อายุ 50 ปีขึ้นไป อายุมากขึ้น พบบ่อยขึ้น เพศชาย เพศหญิงไม่ว่าเชื้อชาติใด มีโอกาสเป็นเท่ากัน
    1. Sporadic (idiopathic)
    2. Hereditary
    3. Secondary ชนิดนี้เกี่ยวข้องกับ ความผิดปกติ หลายอย่าง รวมถึง การทำลาย ของข้อกระดูก ที่เกิดขึ้นมาก่อน ต่อมพาราไทรอย ผลิตฮอโมน มากกว่าปกติ (hyperparathyroidism) หรือมี การสะสม ธาตุเหล็ก ในเนื้อเยื่อ มากเกินปกติ (hemochromatosis) หรือ เลือด มีธาตุแมกนีเซี่ยม น้อยกว่าปกติ (hypomagnesemia) หรือ ต่อมไทรอย ผลิตฮอโมน น้อยกว่าปกติ (hypothyroidism) ochonosis และ โรคเบาหวาน
         สาเหตุที่ แท้จริง ทำให้มี การตกผลึก ในข้อกระดูก ยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเนื่อง จากความผิดปกติ ของเอนไซม์ ในกระดูกอ่อน (cartilage matrix) ที่จะ สร้าง หรือทำลาย pyrophosphate มีผล ทำให้เกิด การสะสม และตกผลึก ร่วมกับ ธาตุแคลเซี่ยม โดยในระยะแรก มีการตกผลึกใน cartilage matrix, menisci, และ intervertebral disc. ต่อมาเมื่อ ผลึกสะสมมากขึ้น จนเป็นก้อนโต ก้อนผลึกนี้ จะแตก และปล่อยผลึก เหล่านี้เข้า ไปใน ข้อกระดูก ผลึก เหล่านี้มีลักษณะเป็นก้อน เหมือนช็อก แตกเป็น ผงง่าย เมื่อ มองด้วย กล้อง จุลทรรศน์ เห็นเป็น ผลึกสะสม เป็นรูปไข่ ติดม่วงน้ำเงิน แต่ละ ผลึกมีขนาด 0.5 ถึง 5 m m
ปกติโรค psudogout ไม่ทำให้เกิด อาการผิดปกติ แต่อย่างไรก็ตาม บางครั้งทำให้เกิด อาการของ โรคข้อกระดูก acute หรือ subacute หรือ chronic arthritis ซึ่งทำให้ การวินิจฉัย คล้ายกับโรค osteoarthritis หรือ rheumatic arthritis ได้ อาการของ โรคข้อกระดูก นี้หายเองได้ ภายในไม่กี่วัน หรืออาทิตย์ โดยอาจเป็น ข้อเดียว หรือหลายข้อ ข้อที่เป็น มากที่สุด คือ ข้อเข่า (knee joint) ตามด้วย ข้อมือ (wrist) ข้อศอก (elbows) ข้อไหล่ (shoulder) และข้อเท้า (ankles) ตามลำดับ