เด็กอาจมีอาการไอหรือหอบร่วมด้วย ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง อาจเกิด respiratory failure มีลักษณะอาการ air hunger กระวนกระวาย (restlessness) ระดับความรู้สึกตัวลดลง เขียว (cyanosis) หัวใจเต้นเร็วขึ้นในระยะแรก และต่อมาจะเต้นช้าลง

สิ่งแปลกปลอมในระบบทางเดินหายใจ
(Aspiration of foreign body)

การสำลักสิ่งแปลกปลอมเข้าไปในหลอดลม มักจะพบในเด็กที่เริ่มหัดเดิน ซึ่งเป็นวัยที่ชอบหยิบฉวยสิ่งของเข้าปาก โดยมากจะได้ประวัติอาการไอสำลัก (choking) หรือไออย่างมาก สิ่งแปลกปลอมที่มีขนาดใหญ่ สามารถอุดทางเดินหายใจเกือบสมบูรณ์ จึงเป็นภาวะที่มีอันตรายสูง เด็กเขียว และต้องให้การรักษาโดยรีบด่วน

การดูแลรักษาแบ่งเป็น 2 ประเภทตามตำแหน่งของสิ่งแปลกปลอมคือ

1. สิ่งแปลกปลอมอยู่ในทางเดินหายใจส่วนบน ตั้งแต่ oropharynx, larynx ลงไปตลอด trachea
เด็กพวกนี้จะมีอาการไอสำลัก (choking) หายใจลำบาก หอบ ถ้าการอุดตันเป็นมาก จะพบว่าเด็กไม่มีเสียงร้อง และเขียว กรณีเช่นนี้ถือเป็นเรื่องฉุกเฉินที่ต้องรีบให้การรักษา เพราะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้

การช่วยเหลือเบื้องต้น สำหรับเด็กเล็กแนะนำให้คว่ำเด็กลง โดยช้อนมือไว้ใต้หน้าอกและลำตัว ปล่อยให้ส่วนศีรษะห้อยต่ำกว่าระดับลำตัว พร้อมกับตบหลังเด็กบริเวณระหว่างสะบักทั้ง 2 ข้าง ด้วยสันมือแรงๆ 3-4 ครั้ง ติดๆ กัน จะช่วยดันให้สิ่งแปลกปลอมหลุดออกมาได้ หากทำเช่นนี้แล้วไม่สำเร็จเด็กยังไม่หายใจ ให้พลิกเด็กกลับมาอยู่ในท่านอนหงาย ศีรษะวางให้ห้อยต่ำกว่าลำตัวแล้วกดบริเวณหน้าอก (chest trust) ด้วยนิ้วชี้และนิ้วกลางบริเวณ sternum แรงๆ ลักษณะแบบเดียวกับการทำ cardiac compression ในการฟื้นชีวิตผู้ป่วยเด็ก

ในเด็กโต ให้เริ่มโดยใช้วิธีตบหลัง (back blow) เช่นเดียวกัน แต่ให้พาดเด็กไว้กับต้นขาผู้ให้การช่วยเหลือในท่าคว่ำ แต่ในท่านอนหงายให้นอนหงายอยู่กับพื้น และใช้มือช้อนใต้ไหล่และคอแทน

การทำ back blow และ chest trust อาจทำซ้ำได้ ในระหว่างรอการช่วยเหลือขั้นต่อไป หากสิ่งแปลกปลอมยังไม่หลุดออกมา และเด็กยังหายใจไม่ดีขึ้น การช่วยเหลือเบื้องต้นโดยการกดหน้าท้อง (abdominal trust) ลักษณะเลียนแบบ Heimlich's maneuver ในผู้ใหญ่ ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำในเด็กเล็ก เพราะมีโอกาสเกิดอันตรายต่ออวัยวะภายในช่องท้องได้ง่าย การใช้นิ้วล้วงปากเด็ก โดยเฉพาะเด็กเล็ก โดย blind technique ก็ไม่แนะนำ เพราะอาจทำให้สิ่งแปลกปลอม ถูกดันลงไปมากขึ้น และยิ่งทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้นด้วย แต่ถ้าจะใช้นิ้วล้วงปาก ให้เปิดปากเด็ก มองหาว่าเห็นสิ่งแปลกปลอมหรือไม่ ถ้าเห็นจึงพยายามใช้นิ้วล้วงเอาสิ่งแปลกปลอมออก

การช่วยเหลือเบื้องต้นนี้ ไม่มีความจำเป็นสำหรับผู้ป่วยเด็กที่ยังพูด, ส่งเสียง หรือหายใจได้บ้าง หรือไอได้ เพราะไม่เกิดประโยชน์

หากทำการช่วยเหลือเบื้องต้นเช่นที่กล่าวแล้วไม่ได้ผล cricothyroidotomy โดยการใช้เข็มขนาดใหญ่ (ประมาณเบอร์ 14) เจาะบริเวณ cricothyroid membrane เป็นวิธีการที่ได้ผล เพื่อให้เด็กหายใจได้ ก่อนให้การรักษาขั้นต่อไป

2. สิ่งแปลกปลอมอยู่ในทางเดินหายใจส่วนต่ำลงมา ได้แก่ bronchus
พบบ่อยในเด็กวัยหัดเดิน ที่โตพอจะหยิบฉวยสิ่งของเข้าปากได้ แต่ยังไม่โตพอที่จะรู้ความว่าอะไรควรไม่ควร กับเด็กโตที่ซุกซน ที่สำลักสิ่งแปลกปลอมเข้าไปในหลอดลมขณะเล่น โดยเฉพาะการเป่าไม้ซาง สิ่งแปลกปลอมส่วนมากมีขนาดเล็ก จึงหลุดรอดผ่าน trachea ลงไปใน bronchus เกิดอาการสำลัก ไอ หรือบางรายมีอาการน้อยในระยะแรก จนไม่ได้มาพบแพทย์ในขณะนั้น แต่มามีอาการภายหลัง ได้แก่ ปอดอักเสบ (pnemonia) หรือติดเชื้อระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง ตำแหน่งที่พบมักจะได้แก่ หลอดลม bronchus ข้างขวา เพราะแนวหักมุมที่ทำกับ trachea น้อยกว่า

การตรวจร่างกายอาจช่วยบ่งบอกความผิดปกติ เช่น wheezing หรือได้ยินเสียงหายใจลดลงกว่าปกติ แต่มีผู้ป่วยจำนวนมาก ที่ไม่พบความผิดปกติจากการตรวจร่างกาย การถ่ายภาพรังสีของปอด มีส่วนสำคัญในการวินิจฉัยโรค ถึงแม้ว่าอาจไม่พบสิ่งผิดปกติทุกรายก็ตาม ภาพรังสีอาจแสดงให้เห็นสิ่งแปลกปลอม ถ้าสิ่งนั้นทึบรังสี ซึ่งจะช่วยยืนยันการวินิจฉัย และบอกตำแหน่งของสิ่งแปลกปลอม ถ้าสิ่งแปลกปลอมไม่ทึบรังสี อาจพบความผิดปกติของเงาปอด ทำให้วินิจฉัยได้ เช่น เห็นเป็นเงาฝ้าขาวในปอดข้างที่มีพยาธิสภาพ ถ้าเป็นสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นมาก จนเกิดเป็น atelectasis ของปอดข้างนั้น หรือเห็นเงาทึบดำในปอดข้างที่มีพยาธิสภาพ ถ้าสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นชนิดที่ลมผ่านเข้าได้ แต่ผ่านออกไม่ได้ (ball valve pattern) ทำให้ปอดข้างนั้นมีลักษณะเป็น emphysema

ไม่ว่าจะสามารถวินิจฉัยได้แน่นอนจากการตรวจร่างกายและภาพรังสี หรือวินิจฉัยไม่ได้แน่นอน แต่มีประวัติสำลักสิ่งแปลกปลอม แนะนำให้ทำการรักษาต่อ ด้วยการส่องกล้องตรวจหลอดลม (bronchoscope) ทุกราย และถ้าเห็นสิ่งแปลกปลอม ก็พยายามเอาออกผ่านกลัองตรวจ ซึ่งพบว่าได้รับความสำเร็จสูง

เกิดจากการเจริญเติบโตไม่เต็มที่ของขากรรไกรส่วนล่าง ทารกแรกคลอดกลุ่มนี้จึงมีคางเล็ก ลิ้นใหญ่ ขนาดไม่สมดุลย์กับช่องปาก มักจะตกลงไปด้านหลัง (glossoptosis) และอุดทางเดินหายใจ เด็กอาจมีความผิดปกติอื่นๆ ได้แก่ high arch palate หรือ cleft soft palate (pierre robin syndrome) ซึ่งจะเกิดปัญหาทั้งเรื่องหายใจและการกลืน

การรักษาด้วยวิธีประคับประคอง ส่วนใหญ่ได้ผลดี ควรจัดท่าให้เด็กนอนคว่ำหน้าตลอดเวลา ใช้ผ้าหรือหมอน รองใต้หน้าอก หรือจัดที่นอนให้ศีรษะต่ำกว่าระดับตัว ซึ่งจะป้องกันไม่ให้ลิ้นตกลงไปด้านหลัง และอุดทางเดินหายใจ ควรให้นมหรืออาหารทีละน้อย ในรายที่เป็นมาก อาจต้องให้อาหารทางท่อ nasogastric เมื่อเด็กโตขึ้นภาวะ micrognathia และความไม่สมดุลย์ของลิ้นและช่องปากจะดีขึ้น เมื่อเด็กสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของลิ้นได้ดีขึ้น อาการหายใจลำบากก็จะหมดไป สำหรับรายที่มี cleft palate ร่วมด้วย ควรดูแลรักษาเช่นเดียวกับเด็กเพดานโหว่ทั่วไป

ในรายที่มีอาการมาก และใช้วิธีรักษาประคับประคองไม่ได้ผล ควรเย็บลิ้นติดไว้กับเหงือกด้านหน้า และถ้าจำเป็น อาจต้องทำ tracheostomy

เป็นภาวะที่ช่องจมูกไม่ติดต่อกับ nasopharynx จากการที่มีส่วนของกระดูก หรือเนื้อเยื่อมาปิดกั้นเป็น septum รายที่เป็นข้างเดียว มีปัญหาน้อย และอาจมาพบแพทย์เมื่อโตแล้ว ส่วนรายที่เป็นทั้ง 2 ข้างจะมีอาการตั้งแต่ระยะแรกคลอด โดยจะสังเกตเห็นว่า เด็กหายใจทางปากเป็นส่วนใหญ่ เด็กจะเขียวขณะดูดนม อาการจะหายไปเมื่อเด็กร้องไห้ หรือจากการใส่ oropharyngeal airway

ควรผ่าตัดรักษา โดยเจาะ septum ซึ่งส่วนมากเป็นกระดูกบางๆ หลังจากนั้นควรคาท่อยางไว้ระยะหนึ่ง เพื่อป้องกันไม่ให้รูปิดหรือตีบ และอาจต้องนัดมาขยายรูที่ทำไว้เป็นระยะ

ทารกบางรายไม่มีสาเหตุของ stridor ชัดเจน และดีขึ้นจากการรักษาแบบประคับประคอง บางรายอาจมีความผิดปกติ ของระบบประสาทและสมองในระยะต่อมา ปัญหา laryngeal stridor ในเด็กโตอาจเกิดจากเนื้องอก เช่น papilloma ควรทำผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออก

อาจไม่มีสาเหตุแน่นอน ส่วนมากพบในทารกที่เคยได้รับการใส่ท่อ endotracheal tube และอาจเกิดจากการบาดเจ็บขณะใส่ท่อ หรือคาท่อไว้นานเกินไป แต่บางรายเกิดจากเนื้องอกกด เช่น hemangioma ถ้ามีอาการมาก ควรใส่ endotracheal tube หรือทำ tracheostomy แล้วจึงทำการวิเคราะห์โรคที่เป็นสาเหตุ ในรายที่มีการตีบตันมาก ควรทำ tracheoplasty ตกแต่งหลอดลมให้กว้างขึ้น

สิ่งสำคัญคือต้องป้องกันมิให้เกิด โดยหลีกเลี่ยงการคาท่อช่วยหายใจไว้เป็นเวลานานๆ และเลือกใช้ท่อ endotracheal ชนิดที่ไม่มี cuff ในเด็ก

ทำให้ larynx หรือ trachea แบนแฟบเข้าหากันในขณะที่หายใจเข้า เนื่องจากโครงสร้างของอวัยวะนั้นอ่อนกว่าปกติ วินิจฉัยได้จากการส่องกล้องตรวจหลอดลม ถ้ามีอาการมากควรทำ tracheostomy ให้เด็กหายใจ และอาจต้องคาท่อไว้ 1-2 ปี เมื่อเด็กโตขึ้น ผนัง larynx หรือ trachea มักจะแข็งแรงขึ้น และอาการหายได้เอง

ทารกที่มีการตับตันของหลอดอาหารแต่กำเนิด มีโอกาสเกิดภาวะหายใจลำบากจาก tracheomalacia ได้ ซึ่งพยาธิสรีรวิทยาแตกต่างไปจากทารกอื่น ในรายที่มีอาการน้อย ควรให้การรักษาประคับประคอง เมื่อเด็กโตขึ้นอาการมักจะหายได้เอง แต่ถ้ามีอาการมาก ควรทำ aortopexy โดยเย็บรั้ง aorta มาติดกับด้านหลังของ sternum ซึ่งเป็นการดึงรั้ง trachea มาทางด้านหน้า ไม่ให้หลอดลมแบนแฟบได้ง่าย

ตำแหน่งไส้เลื่อนที่พบบ่อยที่สุด (ประมาณ 85%) คือบริเวณ posterolateral เรียกว่า Bochdalek's hernia ข้างซ้าย ตำแหน่งอื่นๆ ได้แก่ Bochdalek's hernia ข้างขวา และที่ด้านหลังของ sternum (hernia of morgagni) อาการหายใจลำบาก เกิดจากลำไส้หรือกระเพาะอาหาร เลื่อนผ่านช่องโหว่ของกระบังลม เข้าไปในทรวงอก ทำให้ปอดข้างนั้นไม่เจริญเติบโต (aplastic) หรือเติบโตไม่เต็มที่ (hypoplastic) ปอดด้านตรงข้ามอาจถูกกดจากเมดิอาสตินั่ม ที่เบี่ยงเบนจากปกติ

ลักษณะอาการ ได้แก่ progressive dyspnea, cyanosis และ apparent dextrocardia ซึ่งเกิดจากหัวใจถูกกระเพาะอาหาร และลำไส้ดันไปข้างขวา อาการดังกล่าวอาจเกิดขึ้นตั้งแต่แรกคลอด หรือ 2-3 วันหลังคลอด อาการที่ปรากฏเร็วแสดงว่า โรคมีความรุนแรงมาก และการพยากรณ์โรคไม่ดี รายที่เป็นมาก อาจเห็นท้องแฟบ และทรวงอกโป่งพองกว่าปกติ การฟังทรวงอก จะได้ยินเสียงหัวใจทางด้านขวา เอ็กซเรย์ทรวงอก จะพบเงาอากาศของขดลำไส้ภายในทรวงอก ซึ่งติดต่อกับเงาอากาศของลำไส้ภายในช่องท้อง หัวใจและ mediastinum มักจะถูกดันไปด้านตรงข้าม โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องทำ barium meal ซึ่งอาจทำให้เกิด aspiration ได้

Treatment ในระยะแรกรับถ้าวินิจฉัยได้ หรือสงสัยโรคนี้ ควรช่วยการหายใจโดยใส่ endotracheal tube และบีบ ambu bag ไม่ควรใช้ mask เพราะจะอัดลมเข้าไปในกระเพาะอาหารและลำไส้ ทำให้ปอดถูกเบียดดันมากขึ้น ควรคาท่อ nasogastric ไว้ดูดลมและน้ำ เพื่อลดการโป่งพองของระบบทางเดินอาหาร ก่อนผ่าตัด ต้องแก้ไขความผิดปกติของน้ำ เกลือแร่ และภาวะเป็นกรด รวมทั้ง hypoxia และ hypercarbia เสียก่อน เพราะการผ่าตัดรีบด่วน ในขณะที่เด็กยังไม่พร้อมนั้น มีแต่ผลเสีย ในปัจจุบันแนะนำให้ผ่าตัดหลังจากเด็กมีสภาวะคงที่แล้ว

ในปัจจุบัน นิยมทำผ่าตัดโดยเปิดช่องท้อง แล้วดึงส่วนของกระเพาะอาหาร ลำไส้ หรือม้าม ที่ยื่นเข้าไปในทรวงอก ให้กลับเข้ามาในช่องท้อง เมื่อสำรวจดูปอดเรียบร้อยแล้ว เย็บปิดรูโหว่ของกระบังลมด้วยไหม หรือวัสดุที่ไม่ละลาย การใส่หรือไม่ใส่ท่อ intercostal drainage หลังผ่าตัด ยังมีความเห็นแตกต่างกันมาก อย่างไรก็ตาม ถ้าใส่ท่อระบาย ไม่ควรต่อกับเครื่อง suction เพราะจะทำให้เมดิอาสตินั่มเคลื่อนไหวมาก จนเป็นอันตราย

ควรให้การดูแลอย่างใกล้ชิดในระยะหลังผ่าตัด และโดยเฉพาะระบบการหายใจ ควรใช้ respirator ช่วยหายใจในระยะแรก แต่ไม่ควรใช้ความดันสูง หรือให้ออกซิเจนมากเกินไป และระวังการเกิด pneumothorax โดยเฉพาะด้านตรงข้ามกับพยาธิสภาพ ควรเฝ้าดูภาวะไหลเวียนโลหิต เพราะการดันลำไส้กลับมาเข้าในช่องท้อง จะเพิ่มความดันในช่องท้อง และลด venous return ปัญหานี้ป้องกันและแก้ไขได้ โดยการขยายผนังหน้าท้องก่อนเย็บปิด และดูดท่อ nasogastric เพื่อลดการโป่งพองของกระเพาะอาหาร และลำไส้ ควรถ่ายเอ็กซเรย์ทรวงอกเป็นระยะ

Pulmonary hypertension
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ และเป็นสาเหตุตายบ่อยที่สุด เนื่องจากปอดข้างที่ถูกกด เกิด aplasia หรือ hypoplasia ซึ่งอาจทำให้มี reverse shunt เกิดขึ้น ปัญหานี้อาจแก้ไขด้วยการใช้เครื่องช่วยหายใจ ยา telaxoline หรือใช้ extracorporeal membrane oxygenator ซึ่งเป็นวิวัฒนาการล่าสุด

เกิดจากความผิดปกติในการเจริญเติบโตของหลอดอาหาร ซึ่งทำให้ขาดการติดต่อกับกระเพาะอาหาร ความผิดปกติเป็นได้หลายชนิด และมักเป็นร่วมกับ tracheo-esophageal (T-E) fistula ชนิดที่พบบ่อยที่สุด (ประมาณ 85%) คือ ส่วนต้นของหลอดอาหารตัน และมีทางติดต่อระหว่างหลอดอาหารส่วนล่างกับ trachea

ทารกเริ่มมีอาการอาเจียนตั้งแต่หลังคลอด มีน้ำลายมากผิดปกติ และอาจมีอาการสำลัก ถ้าให้ดูดนมหรือน้ำ ในรายที่สงสัย esophageal atresia ควรทดลองใส่ท่อ nasogastric และถ้าเป็นโรคนี้จริง จะไม่สามารถผ่านท่อลงไปเกิน 10 ซม. หากใช้ท่อชนิดทึบรังสี จะพบปลายท่อติดอยู่ตรงระดับกระดูกสันหลัง T₂ ในภาพเอ็กซเรย์ เอ็กซเรย์ทรวงอกในท่าตรง และท่าด้านข้าง อาจพบเงาอากาศเป็นกระเปาะอยู่ในส่วนปลายหลอดอาหารที่ตัน ในรายที่มี T-E fistula จะพบเงาอากาศ ในกระเพาะอาหารและลำไส้ได้ โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องทำเอ็กซเรย์ด้วยสารทึบรังสี เพราะอาจเกิดอันตรายจาก aspiration ได้ ควรสำรวจความพิการอื่นๆ ที่อาจเป็นร่วมด้วย

Treatment ในระยะแรกรับควรจัดให้เด็กนอนในท่าศีรษะยกสูง 30-45 องศา ใส่ท่อชนิด sump ลงในหลอดอาหาร และหมั่นดูดเสมหะหรือน้ำลาย ควรรักษาภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่เกิดขึ้น เช่น atelectasis หรือ pneumonia และรอให้เด็กอยู่ในสภาพแข็งแรงดี ก่อนที่จะพิจารณาผ่าตัดแก้ไข ในปัจจุบันนิยมผ่าตัดเข้าทรวงอก แบบ extrapleural approach หลักของศัลยกรรม คือ ตัดแยกส่วนที่เป็น fistula และเย็บต่อปลายบนและล่างของหลอดอาหารเข้าหากัน

ในรายที่ปลายหลอดอาหารอยู่ห่างกันมาก และสภาพเด็กทั่วไปไม่แข็งแรง ควรทำ esophagostomy และ gastrostomy ไว้ก่อน เมื่อสภาพแข็งแรงดี จึงนำมาผ่าตัดสร้างหลอดอาหารขึ้นใหม่ โดยอาจใช้กระเพาะอาหาร หรือลำไส้ มาแทนหลอดอาหาร

ในระยะแรกหลังผ่าตัด ควรระวังเรื่องการหายใจ และงดอาหารและน้ำทางปาก จนกว่าแน่ใจว่ารอยต่อติดกันดี จากการทำเอ็กซเรย์กลืนสารทึบรังสี

ควรนัดเด็กให้กลับมาตรวจเป็นระยะ และทำการขยายหลอดอาหารถ้าจำเป็น ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้คือ recurrent fistula การตีบของรอยรั่ว รอยต่อรั่ว และ gastroesophageal reflux

การหย่อนตัวของกระบังลม เกิดได้จาก eventration ซึ่งเป็นภาวะที่กล้ามเนื้อในกระบังลมเจริญเติบโตน้อยกว่าปกติ หรือจาก diaphragmatic paralysis ซึ่งเกิดจากเส้นประสาท (phrenic nerve) ที่มาควบคุมกระบังลมเสียไป กระบังลมข้างที่ผิดปกติ จะพบว่าสูงขึ้นกว่าอีกข้าง การหย่อนตัวของกระบังลม เป็นผลให้การหายใจไม่ดีเท่าที่ควร และมี paradoxical movement ซึ่งเป็นการเคลื่อนไหวของกระบังลมตามการหายใจ ในทิศทางที่ตรงกันข้ามกับภาวะปกติ ถ้าเป็นมาก เด็กอาจมีอาการแบบ respiratory distress ได้ บางรายมีประวัติเป็นโรคติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ และปอดบ่อยๆ

เอ็กซเรย์ทรวงอกจะเห็นว่า ระดับของกระบังลมข้างที่ผิดปกติอยู่สูงกว่าอีกข้าง (เกินกว่า 2 intercostal spaces) และอาจเห็น paracoxical movement ถ้าดูภาพเคลื่อนไหว

Treatment ในรายที่มีอาการน้อย ควรรักษาแบบประคับประคองดูก่อน แต่ถ้ามีอาการมาก ควรทำผ่าตัด เพื่อเย็บรั้งกระบังลมให้ตึง (plication)

โรคทางศัลยกรรมที่อาจเป็นสาเหตุของ respiratory distress ในเด็กโต ได้แสดงไว้ในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 สาเหตุของ respiratory distress ในเด็กโต