ปัญหาบริเวณหัวเหน่าและอวัยวะเพศ

ปัญหาบริเวณหัวเหน่าและอวัยวะเพศ พบได้บ่อย และโดยเฉพาะในเด็กผู้ชาย การวินิจฉัยที่ถูกต้อง จะทำให้การรักษาได้ผลดี บางโรคไม่จำเป็นต้องรักษาโดยการผ่าตัด หรือทำผ่าตัดเมื่อเด็กมีอายุตามเกณฑ์ที่เหมาะสม แต่บางครั้งก็ต้องทำผ่าตัดโดยด่วน มิฉะนั้นอาจเกิดอันตรายได้

ไส้เลื่อนเกือบทั้งหมดเป็นชนิด indirect  ลำไส้เลื่อนลงมาตามช่องเปิดใน inguinal canal จากการคงอยู่ของ processus vaginalis  ผู้ป่วยส่วนมากเป็นเด็กผู้ชาย และไม่จำกัดอายุ ก้อนที่หัวเหน่ามักจะเคลื่อนที่เข้าออกได้ หรือขนาดเปลี่ยนแปลงได้ ขนาดมักโตขึ้นในช่วงกลางวัน หรือเวลาร้องไห้ เวลานอนอาจยุบหายได้ บางครั้งก้อนอาจมีขนาดใหญ่ลงมาถึงถุงอัณฑะ ตรวจร่างกายจะเป็นก้อนลักษณะยืดหยุ่น คลำได้เป็นลำมาตามแนว inguinal canal ดันกลับเข้าไปในช่องท้องได้ ไม่จำเป็นต้องคลำสำรวจ external ring ในเด็กเช่นผู้ใหญ่

หลักในการรักษา ให้รักษาโดยการผ่าตัดเมื่อวินิจฉัยได้ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน คือ ไส้เลื่อนค้างและ strangulation สำหรับรายที่ไม่มีอาการ สามารถนัดทำผ่าตัดในระยะต่อมาได้ แต่ไม่ควรทิ้งไว้นาน เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้แล้ว ในรายที่มีอาการของ strangulation ต้องผ่าตัดแบบฉุกเฉิน ในกรณีไส้เลื่อนค้าง แนะนำให้ยานอนหลับ และค่อยๆ ดันไส้เลื่อนที่ค้างกลับเข้าไปในช่องท้อง ซึ่งมักจะทำได้สำเร็จ แล้วจึงนัดมาผ่าตัด แต่ในรายที่ดันกลับไม่ได้ หรือในเด็ก การผ่าตัดทำเพียง herniotomy โดยไม่ต้องทำ herniorrhaphy อย่างในผู้ใหญ่ และพยาธิสภาพไม่ได้เกิดจากการหย่อนตัวของผนังหน้าท้องเช่นผู้ใหญ่

ยังมีข้อถกเถียงกันว่าเมื่อพบเด็กเป็นไส้เลื่อนขาหนีบข้างเดียว ควรจะทำผ่าตัด 2 ข้างหรือไม่ โดยทั่วไปแนะนำให้ผ่าตัดเฉพาะข้างที่เป็น

เป็นถุงน้ำซึ่งเกิดจากการคงอยู่ของ processus vaginalis ตำแหน่งของถุงน้ำอยู่ตามแนวของ processus vaginalis และเป็นได้หลายชนิด เด็กมาด้วยเรื่องก้อนบริเวณถุงอัณฑะ ถ้าเป็นชนิด communicating ก้อนอาจจะยุบลงได้ในท่านอน ถุงน้ำชนิด vaginal hydrocele of tunica vaginalis มักจะหุ้มรอบ ทำให้คลำลูกอัณฑะไม่ได้ ส่วนชนิด hydrocele ของ cord เป็นก้อนซึ่งแยกต่างหาก จากลูกอัณฑะ ดูเหมือนกับว่ามีอัณฑะ 3 ลูก  ก้อนในกลุ่มโรคนี้ มีลักษณะนุ่ม (cystic) โปร่งแสง (transillumination)  และคลำเหนือก้อน (get above mass) ได้  ชนิดที่พบบ่อย คือ ชนิด vaginal hydrocele (hydrocele of tunica vaginalis) จะไม่สามารถดันก้อนทำให้เล็กลง หรือกลับไปในช่องท้องได้

Hydrocele ในเด็กเล็กอาจยุบหายได้เอง ดังนั้นไม่จำเป็นต้องทำผ่าตัด แต่หากพบในเด็กอายุเกิน 1 ปี หรือถุงน้ำยังคงอยู่ เมื่อตรวจติดตามจนเด็กอายุเกิน 1 ปี ให้รักษาโดยการผ่าตัดทำ hydrocelectomy

เกิดจากความผิดปกติของการเคลื่อนลงของลูกอัณฑะ จาก retroperitoneum ลงมายังถุงอัณฑะ ซึ่งปกติจะเคลื่อนถึงบริเวณหัวเหน่า ตั้งแต่อายุ 7-8 เดือนในครรภ์ การมีลูกอัณฑะค้าง ทำให้เกิดข้อแทรกซ้อนหลายอย่าง เช่น มีโอกาสเป็นมะเร็งของลูกอัณฑะมากกว่าคนปกติ 10-50 เท่า เป็นหมัน หรือเป็นไส้เลื่อน ลูกอัณฑะที่ค้างบริเวณผนังหน้าท้อง ถูกกระแทกแตกได้ง่าย หรือมีโอกาสบิดพัน (torsion) สูง การมีลูกอัณฑะข้างเดียว ยังพบเป็นปัญหาต่อการพัฒนาด้านจิตใจของเด็กได้ รวมไปถึงอาจเป็นสาเหตุของการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ เพราะความไม่มั่นใจ

เด็กโดยมากจะมาด้วยเรื่องไม่มีลูกอัณฑะข้างใดข้างหนึ่ง หรือทั้ง 2 ข้าง  บางรายมีก้อนที่ขาหนีบ หรือหัวเหน่า ซึ่งอาจเป็นลูกอัณฑะที่ไม่เคลื่อนลงมาในถุงอัณฑะ หรืออยู่นอกแนวทางที่เคลื่อนลงปกติ (ectopic testis)  ควรตรวจดูให้แน่ว่าลูกอัณฑะ ไม่ใช่ retractile testis ซึ่งถูกกล้ามเนื้อ cremasteric ดึงรั้งขึ้นไป ในกรณีเช่นนี้ จะสามารถจับดึงลูกอัณฑะให้ลงมาในถุงได้ และไม่ต้องการให้รักษาใดๆ

ถ้าเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด เพราะลูกอัณฑะอาจเคลื่อนลงมาได้เอง อาจพิจารณาให้ฮอร์โมนช่วย ในรายที่เป็นทั้ง 2 ข้าง โดยให้ chorionic gonadotropin เป็นเวลา 6 สัปดาห์ แต่ถ้าอายุเกิน 1 ปี ควรแนะนำให้ทำผ่าตัด เพราะ spermatogonia ซึ่งเป็น precursor สำหรับการสร้างเชื้ออสุจิในวัยรุ่น จะเริ่มเมื่ออายุ 2 ปี และสมบูรณ์เมื่ออายุ 5 ปี ถ้าผ่าตัดหลังจากอายุ 5 ปี จะไม่สามารถแก้ปัญหาเป็นหมันได้ การผ่าตัดก่อนที่เด็กจะเข้าโรงเรียน ยังช่วยลดปัญหาทางจิตใจ การผ่าตัด orchidopexy เป็นการเลื่อนลูกอัณฑะลงมาในตำแหน่งปกติ และเย็บให้ยึดติดกับถุงอัณฑะ เพื่อป้องกันการเคลื่อนกลับ รวมทั้งผ่าตัดเอา processus vaginalis หรือ hernial sac ออกด้วยในคราวเดียวกัน

เกิดจากการโป่งพองของหลอดเลือดดำใน pampiniform plexus ส่วนมากไม่มีสาเหตุแน่ชัด แต่บางรายอาจมีก้อนในท้อง หรือบริเวณไตด้านซ้าย ซึ่งไปกด testicular หรือ left renal vein และทำให้เลือดดำไหลกลับไม่สะดวก หลอดเลือดขอด อาจทำให้ลูกอัณฑะมีอุณหภูมิสูงขึ้น และเป็นผลให้การสร้างอสุจิลดลง

ส่วนมากพบในเด็กอายุเกิน 10 ปี ก้อนในถุงอัณฑะที่พบ มีลักษณะยุบได้เวลานอนลง เวลาโป่งอาจมีอาการปวดถ่วงๆ ก้อนมีลักษณะนุ่ม และคลำได้เป็นขดหลอดเลือดโป่งพอง และขดตัวเหมือนตัวหนอนอยู่เหนือลูกอัณฑะ 

ถ้าไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด แนะนำให้ใส่กางเกงในรัดรูป หรือ supporter ถ้ามีอาการปวดถ่วง ควรผ่าตัดทำ varicocelectomy ร่วมกับ high ligation ของ testicular vein ถ้าเป็นข้างซ้าย และสงสัยว่ามีก้อนในท้อง ควรทำการวิเคราะห์หาสาเหตุ ก่อนผ่าตัดแก้ไข varicocele

เป็นภาวะที่หนังหุ้มอวัยวะเพศชาย (prepuce) ยาว และรูเปิดเล็ก  เด็กเล็กปกติจะมีภาวะ physiologic phimosis คือหนังหุ้มยังคงติดอยู่กับ glans penis แต่เมื่อโตขึ้น หนังหุ้ม glans จะมี epithelialization ทำให้รูดกลับ แยกจาก glans penis ได้ การอักเสบ เช่น posthitis หรือ balanitis อาจทำให้หนังหุ้มติดกับ glans มากขึ้น และปลาย prepuce เกิดการตีบตัน เกิดการติดเชื้อซ้ำหลายๆ ครั้ง

ผู้ป่วยเป็นเด็กผู้ชาย และมาด้วยอาการปัสสาวะลำบาก เพราะรูเปิดของ prepuce ตีบตัน ขณะปัสสาวะจะสังเกตเห็นปลาย prepuce โป่ง เพราะปัสสาวะคั่งค้างอยู่ภายใน และปลาย prepuce แข็ง หนาตัวขึ้น จะรูดปลิ้นปลาย prepuce กลับไม่ได้

ถ้าเป็นไม่มาก ควรรักษาด้วยวิธีขยายปลาย prepuce แล้วปลิ้นออกมาทำความสะอาดภายใน  แต่ถ้าเป็นมาก ควรขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศออก (circumcision) 

เกิดขึ้นเมื่อปลาย prepuce ร่นกลับ และค้างอยู่บริเวณ corona ของ penis ซึ่งจะรัด และอุดกั้นการถ่ายเทของเลือดดำ จากส่วนปลายของ prepuce ทำให้หนังส่วนปลายบวมคล้ำ และอาจแตกออกเป็นแผล ถ้าเป็นอยู่นาน 

การรักษาคือ ทำ reduction โดยกด prepuce ที่บวมให้ยุบลง แล้วจึงพยายามปลิ้น และดึงปลาย prepuce ให้กลับมาหุ้ม glans ถ้าปลิ้นกลับไม่สำเร็จ ให้กรีดหนังหุ้มปลายด้านบน (dorsal split) ให้คลายการรัดที่บริเวณ corona ของ glans ไม่ควรทำ circumcision ในระยะนี้ เพราะหนังหุ้มปลายมักจะบวมมาก และติดเชื้อได้ง่าย ควรนัดมาทำ circumcision ประมาณ 2 สัปดาห์หลังทำ reduction หรือ dorsal split

เกิดจากความผิดปกติในการเจริญเติบโตของปลายท่อปัสสาวะ (urethra) ในเพศชาย และเกิดเป็น fibrosis ขึ้นแทนที่ ท่อปัสสาวะจึงเปิดออกที่โคน หรือตอนกลางของอวัยวะเพศ  เส้นพังผืดที่อยู่ปลายต่อรูเปิดของท่อปัสสาวะ ทางด้านล่างของอวัยวะเพศ (chordee) ดึงให้อวัยวะเพศงอลง เด็กมาด้วยอาการปัสสาวะไม่พุ่งออกที่ปลายอวัยวะเพศ แต่พุ่งกลับไปทางด้านล่างรูเปิดท่อปัสสาวะที่อยู่ผิดตำแหน่ง และสังเกตเห็นอวัยวะเพศงองุ้มลงเมื่อแข็งตัว 

ควรผ่าตัดรักษาเมื่อเด็กมีอายุ 1-3 ปี โดยสร้างท่อปัสสาวะให้ใหม่ (urethroplasty) ร่วมกับตัดเลาะเอาเยื่อพังผืดที่ปลายออก (release chordee)  ในปัจจุบันนิยมทำพร้อมกัน (one-stage repair) ท่อปัสสาวะใหม่นั้น สร้างมาจากเนื้อเยื่อ และผิวหนัง ส่วนที่เป็น prepuce ดังนั้นจึงห้ามทำ circumcision ในเด็กที่เป็นโรคนี้ การผ่าตัดรักษาในเด็กเล็ก แม้จะลำบากกว่า ในทางเทคนิคการผ่าตัด แต่การดูแลหลังผ่าตัดง่ายกว่า

เกิดจากความผิดปกติในการเจริญเติบโตของท่อปัสสาวะในเพศชาย ทำให้ท่อปัสสาวะเปิดทางด้านบน (dorsum) ของอวัยวะเพศ  ส่วนมากมีความผิดปกติของกล้ามเนื้อหูรูดบริเวณ bladder neck หรือมี bladder extrophy ร่วมด้วย เด็กจึงกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ และปัสสาวะไหลออกจากด้านบนของอวัยวะเพศ

ควรผ่าตัดสร้างท่อปัสสาวะใหม่ และแก้ไขความผิดปกติของกล้ามเนื้อหูรูด รวมถึงการสร้างกระเพาะปัสสาวะ ให้มีปริมาตรเพิ่มขึ้น การรักษาค่อนข้างยุ่งยาก และผลยังไม่เป็นที่น่าพอใจ โดยเฉพาะพวกที่มี bladder extrophy ร่วมด้วย

เป็นการบิดพันของลูกอัณฑะ เนื่องจากลูกอัณฑะไม่ยึดติดกับเนื้อเยื่อข้างเคียง หรือยึดกันอยู่หลวมๆ ทำให้ลูกอัณฑะสามารถหมุนรอบแกนของ spermatic cord การบิดพันทำให้เกิด venous congestion และ ischemia ถ้าเป็นนาน ลูกอัณฑะข้างนั้นจะเน่าตาย หรือฝ่อไป และไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ นอกจากนั้นยังพบ autoantibody ซึ่งจะมีผลในการทำลายลูกอัณฑะอีกข้าง หากไม่ได้ตัดลูกอัณฑะข้างที่เน่าตายออก

ผู้ป่วยเป็นเด็กผู้ชาย และมาด้วยเรื่องปวดบริเวณลูกอัณฑะข้างใดข้างหนึ่ง เด็กส่วนมากมีอายุ 10-15 ปี อัณฑะข้างที่ปวดบวม จะอยู่ระดับสูงกว่าข้างปกติ  เวลาแตะโดนจะเจ็บ อาจสังเกตเห็นแกนของลูกอัณฑะ เปลี่ยนไปอยู่ตามแนวขวาง ในรายที่เป็น testicular torsion การยกลูกอัณฑะให้สูงขึ้น มักเพิ่มความเจ็บปวด เพราะจะบิดพันมากขึ้น ถ้าเป็นมานาน อาจวินิจฉัยแยกจาก orchitis ได้ยาก ตรวจปัสสาวะมักไม่พบการติดเชื้อ ใช้แยกออกจากกลุ่มที่เป็น orchitis ที่มักมีการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ

การวินิจฉัยให้ได้แน่นอน หรือแยกโรคระหว่างอัณฑะบิดพันกับอัณฑะอักเสบ โดยลักษณะทางคลินิกทำได้ยาก อาจใช้วิธีตรวจพิเศษเพิ่มเติม มีหลายวิธี แต่บางวิธีก็ยุ่งยาก วิธีที่แนะนำคือ testicular scan ในกลุ่มที่เป็นโรคนี้ จะไม่พบสารกัมมันตรังสีจับที่อัณฑะ 

ควรทำผ่าตัดฉุกเฉินเมื่อวินิจฉัยได้ หรือไม่สามารถแยกโรคนี้ออกได้ เพื่อป้องกันไม่ให้ลูกอัณฑะเสื่อมประสิทธิภาพ เมื่อผ่าตัดพบว่าเป็นโรคนี้ และอัณฑะยังไม่ถึงกับเน่าตาย ให้บิดลูกอัณฑะกลับ (detorsion)  และเย็บยึดไว้กับผนังด้านในของถุงอัณฑะ ทั้งนี้ควรผ่าตัดเนื้อเย็บยึดลูกอัณฑะด้านตรงข้ามไว้ด้วย  เพราะมีโอกาสบิดพันได้สูง ในกรณีที่ลูกอัณฑะดำคล้ำ ควรใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นประคบ เพื่อช่วยให้เลือดกลับมาเลี้ยงเพิ่มขึ้น หากเห็นว่าไม่สามารถเก็บรักษาอัณฑะไว้ เพราะอัณฑะเน่าตายแล้ว แนะนำให้ตัดออก

การอักเสบเกิดจากการติดเชื้อไวรัส หรือแบคทีเรียของ epididymis หรือ testis ทำให้มีอาการปวด บวมแดง และร้อน บริเวณลูกอัณฑะ รายที่เกิดจากไวรัสมักเป็นชนิด mumps orchitis จะมีประวัติเป็นโรคคางทูมนำมาก่อน และอาจเป็นทั้ง 2 ข้าง ส่วนพวกที่เกิดจากเชื้อแบคมีเรีย อาจมีประวัติการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกจาก testicular torsion เพราะการรักษาแตกต่างกัน ใน orchitis ลูกอัณฑะไม่อยู่ในระดับสูงกว่าปกติ และแกนยังอยู่ในแนวตั้งตามปกติ การวิเคราะห์ด้วย isotope flow scan อาจช่วยแยก torsion จาก orchitis พบว่า flow จะเพิ่มขึ้นถ้าเป็น orchitis

ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง โดยให้ยาแก้ปวด ยกลูกอัณฑะให้สูงขึ้น โดยนุ่งกางเกงในรัดรูป และให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าเชื้อเกิดจากแบคทีเรีย ในกรณีที่วินิจฉัยแยกจาก testicular torsion ไม่ได้ ควรผ่าตัดฉุกเฉินเพื่อสำรวจลูกอัณฑะ และรักษาตามพยาธิสภาพที่พบ

เนื้องอกของลูกอัณฑะพบได้น้อยมากในเด็ก ส่วนมากจะเป็นในรายที่มี undescended testis และพบเมื่อเป็นผู้ใหญ่แล้ว (อายุ 25-30 ปี) เนื้องอกอาจเป็นชนิด germinal tumor (seminoma หรือ embryonal cell tumor) หรือ non-germinal tumor ซึ่งเป็นเนื้องอกของเนื้อเยื่ออื่นๆ ในอัณฑะ ผู้ป่วยส่วนมากมาด้วยก้อนที่อัณฑะ และมักจะไม่มีอาการเจ็บปวด หรืออาการอื่นๆ

การรักษาคือตัดลูกอัณฑะ และ spermatic cord ข้างที่เป็นเนื้องอก โดยพยายามตัดออกให้สูงที่สุด เท่าที่จะทำได้ รวมทั้งต่อมน้ำเหลืองที่อาจมีเนื้องอกแพร่กระจาย หลังจากนั้นอาจให้รังสีรักษา หรือเคมีบำบัดร่วมด้วย

ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ รับน้ำเหลืองจากส่วนขา perineum และอวัยวะเพศภายนอก ดังนั้นการอักเสบของอวัยวะดังกล่าว จะทำให้ต่อมน้ำเหลืองโตขึ้นได้ และถ้าไม่ได้รับการรักษา อาจกลายเป็นหนองฝี ผู้ป่วยมาด้วยอาการบวมแดง และเจ็บบริเวณขาหนีบ  อาจตรวจพบก้อนบริเวณนั้น บางรายอาจมีแผลบริเวณขา หรือเท้าด้านนั้น ควรวินิจฉัยแยกจาก strangulated hernia

การรักษา อาศัยยาปฏิชีวนะ และผ่าตัดระบายหนอง ถ้าพบเป็นหนองฝีแล้ว ควรให้การรักษาแผลที่เป็นต้นเหตุด้วย

เกิดในเด็กหญิง ผู้ปกครองมักจะพามาพบแพทย์ โดยสังเกตพบว่าเด็กไม่มีช่องคลอด แต่ปัสสาวะได้ตามปกติ ปัญหานี้เกิดจาก labia minora ไม่แยกออกจากกัน ทำให้ดูเหมือนว่าไม่มีช่องคลอด ลักษณะพยาธิสรีรวิทยาเทียบได้กับ physiologic phimosis ในเด็กชาย 

การรักษามี 2 วิธีคือ ปล่อยทิ้งไว้พร้อมกับให้คำแนะนำ เพราะส่วนมากจะแยกจากกันได้เอง หรืออาจใช้คีมแยก labia ออกจากกัน  แล้วแนะนำให้ผู้ปกครองจับแยกออกบ่อยๆ ขณะอาบน้ำให้เด็ก เพื่อป้องกันไม่ให้กลับติดกันอีก