Gastrointestinal bleeding

แนวทางการแก้ปัญหาเลือดออกในระบบทางเดินอาหารในเด็กคล้ายกับในผู้ใหญ่ คือ ให้การรักษาเบื้องต้น ในรายที่เลือดออกเฉียบพลัน วินิจฉัยหาสาเหต ุและรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ แนวทางในการแก้ปัญหา เพื่อให้ได้การวินิจฉัย ควรพิจารณาจาก

อายุของเด็ก
มีประโยชน์ในการใช้เป็นหลักฐานในการชี้บ่งโรคได้คร่าวๆ เพราะสาเหตุของเลือดออก มีความสัมพันธ์กับอายุ

สาเหตุที่พบบ่อยในกลุ่มทารกแรกคลอด ได้แก่

สีของอุจจาระและลักษณะของเลือดที่ออก
ลักษณะของเลือดที่ออก มีความเกี่ยวข้องกับโรค โดยสามารถบ่งบอกปริมาณเลือดที่ออก พิจารณาสีของเลือดที่ออก ว่าเป็นสีแดงสด หรือแดงคล้ำ หรือเป็นมูกปนเลือด (mucous bloody stool) มีเศษเนื้อเยื่อปะปนมาด้วยหรือไม่ กลิ่นผิดปกติหรือไม่ ถ้าเลือดออกน้อย จะปนมากับอุจจาระ เลือดสีแดง แสดงว่าออกมาจากลำไส้ส่วนปลาย มูกปนเลือดกลิ่นเหม็นมาก บ่งว่ามี อาจมี การอักเสบของลำไส้ร่วมด้วย

พบบ่อยในเด็ก 2 กลุ่ม กลุ่มแรก เป็นทารกแรกคลอดที่มีปัญหา เช่น มี asphyxia หรือ anoxia ระหว่างคลอด หรือหลังคลอดใหม่ๆ หรือมี stress จากภาวะติดเชื้อ หรือความพิการต่างๆ กลุ่มที่สอง เป็นเด็กอายุ 1-3 เดือน ที่ถ่ายเป็นเลือด หลังจากมีอาการท้องเสียรุนแรง อุจจาระในเด็กทั้ง 2 กลุ่ม มีลักษณะเหลว มีมูกปนเลือดสีคล้ำ กลิ่นเหม็น เลือดมักจะออกพร้อมๆ กับอาการท้องอืด ผู้ป่วยซึมลง และอาจมีไข้สูง ถ้าโรคดำเนินต่อไป ลำไส้อาจจะเน่าตาย และทะลุ ทำให้เด็กเสียชีวิตจากการติดเชื้อรุนแรง ภาวะ NEC ในทารกแรกคลอดนั้น ยังไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้แน่ชัด แต่สันนิษฐานว่า การขาดเลือดไปเลี้ยงระบบทางเดินอาหารในช่วงระยะหนึ่ง การเพิ่มเชื้อแบคทีเรีย และ endotoxin และการให้อาหารที่มีความเข้มข้นสูง เข้าไปในลำไส้ อาจเป็นปัจจัยสำคัญ

ภาพรังสีของช่องท้องในระยะแรก มักจะเห็นเฉพาะ ileus ของลำไส้ทั่วๆ ไป ในระยะต่อมา อาจสังเกตเห็น ลำไส้ที่ขยายตัว ยังคงอยู่ในตำแหน่งเดิม (fixed dilated bowel loop) และต่อมาจะเห็น เงาอากาศแทรกในผนังลำไส้ (pneumatosis intestinalis)  ซึ่งเป็นลักษณะพิเศษของโรคนี้ ถ้าลำไส้ทะลุแล้ว จะพบลักษณะของ free air กระจายทั่วไปในช่องท้องด้วย

Treatment
ในขั้นแรก ควรรักษาแบบไม่ผ่าตัด โดยงดอาหารทางปาก ใส่ท่อ nasogastric เพื่อดูดให้ลำไส้แฟบลง ให้น้ำเกลือ และยาปฏิชีวนะ ทางหลอดเลือดดำ ควรเฝ้าดูอาการเป็นระยะอย่างใกล้ชิด และถ่ายภาพรังสีช่องท้อง ซ้ำเป็นระยะ เพื่อประเมินพยาธิสภาพว่าดีขึ้น หรือเลวลง ข้อบ่งชี้สำหรับผ่าตัดมีดังนี้

Polyp เป็นสาเหตุของการถ่ายเป็นเลือดในเด็กอายุระหว่าง 2-8 ปี ส่วนมากมักพบในตำแหน่ง rectum  เด็กมีอาการถ่ายเป็นมูกเลือด ซึ่งมักจะไม่ปนกับอุจจาระ อาจเคลือบผิวอุจจาระออกมา

ในเด็กส่วนมากเป็นประเภท juvenile  หรือ retention polyp ซึ่งมีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก พบว่า polyp ประเภทนี้ อาจหายเองจาก autoamputation แต่บางครั้งเกิดอาการขึ้นก่อน โดยมีเลือดออกจากการอักเสบ หรือเป็นแผลที่ผิวของ polyp เนื่องจากประมาณร้อยละ 75 ของ polyp อยู่ใน rectum การตรวจทางทวารหนักด้วยนิ้วมือ  หรือ proctosigmoidoscope จึงช่วยวินิจฉัยโรคนี้ได้ดี ส่วน polyp ที่อยู่สูงกว่านี้ วินิจฉัยได้จาก double-contrast barium enema  หรือ colonoscopy

การรักษา คือ ตัด polyp ออก โดยผูก หรือใช้ไฟฟ้าจี้ที่ขั้ว ในรายที่ polyp อยู่ลึกที่ควรทำ endoscopic polypectomy

สำหรับ polyp ที่พบจำนวนมากอยู่ตลอดลำไส้ในเด็ก มักจะอยู่ในกลุ่ม familial polyposis coli  จัดเป็นโรคอีกกลุ่มหนึ่ง มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม โอกาสเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งสูง รักษาโดยการทำ total colectomy

การอักเสบของลำไส้เล็กเป็นช่วงๆ พบได้บ่อยในเด็กไทย แต่พบน้อยมากในประเทศตะวันตก เด็กส่วนหนึ่งมักจะได้รับการวินิจฉัยผิดพลาด ว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ ผู้ป่วยส่วนมาก มีประวัติปวดท้อง ร่วมกับถ่ายอุจจาระเหลว โดยมีมูกและเลือดปน การตรวจร่างกาย อาจไม่พบตำแหน่งที่ปวดท้องแน่นอน ภาพรังสีช่องท้อง มักจะเห็นเป็นลักษณะ ileus และผนังลำไส้มีลักษณะบวมหนา

ควรรักษาโดยใช้วิธีไม่ผ่าตัดก่อน โดยงดอาหารและน้ำทางปาก และให้น้ำเกลือร่วมกับยาปฏิชีวนะ ทางหลอดเลือดดำ ควรผ่าตัด ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหรือเลวลง หรือไม่แน่ใจในการวินิจฉัย เมื่อพบลำไส้อักเสบเป็น segmental enteritis ที่มีผนังลำไส้เน่าตาย หรือทะลุ แนะนำให้ตัดออกเป็นช่วงๆ

แผลฉีกขาดที่ผิวหนังปากทวารหนัก เป็นสาเหตุของการถ่ายเป็นเลือด ที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็ก ถ้ารวมเด็กทุกกลุ่มอายุ สาเหตุส่วนมาก เกิดจากท้องผูก ซึ่งทำให้อุจจาระแข็ง และเป็นก้อนใหญ่ เมื่อขับถ่ายออกมาจะครูด และบาดผิวหนังปากทวารหนักให้ฉีกขาด มักพบบริเวณขอบปากทวารหนักด้านหลัง  หากเป็นเรื้อรังอยู่นาน อาจเกิดเป็นติ่งเนื้อนูนอยู่รอบรอยฉีกขาดได้ เด็กมักจะมีอาการเจ็บแสบที่ขอบทวารหนัก ร่วมกับเลือดออกขณะถ่าย หรือหลังถ่ายอุจจาระ เลือดมักจะออกน้อยและสีแดงสด การวินิจฉัย อาศัยการตรวจดูบริเวณทวารหนักโดยรอบ พยายามหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องมือส่องตรวจ เพราะเด็กจะเจ็บและกลัว รวมทั้งอาจทำให้แผลฉีกขาดมากขึ้น การรักษา ประกอบด้วยยาระบาย และอาจใช้ยาทาเฉพาะที่ร่วมด้วย ในบางรายอาจขยายรูทวารหนักเป็นระยะ ให้หูรูดคลายตัว ในระยะยาวควรป้องกันภาวะท้องผูก โดยฝึกให้ถ่ายอุจจาระเป็นเวลา และแนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกาก และดื่มน้ำให้เพียงพอ