Basic principles in Pediatric Surgery

การยอมรับของพ่อแม่ผู้ปกครองของเด็กต่อการผ่าตัด

คำว่า "ผ่าตัด" ดูจะเป็นคำที่น่ากลัวสำหรับการรักษา แม้แต่ผู้ใหญ่เองก็รู้สึกว่า ถ้าหากมีวิธีใดที่ไม่ต้องผ่าตัด ก็น่าจะดีกว่า สาเหตุสำคัญสำหรับเด็กก็คือ กลัวเจ็บ การจะทำการผ่าตัดในเด็กยิ่งพบว่า พ่อแม่ผู้ปกครองยอมรับน้อยลงไปอีก เพราะนอกจากจะกลัวลูกเจ็บแล้ว ยังกลัวว่าดูแลหลังผ่าตัดลำบาก ตลอดจนกลัวการให้ยาสลบ กลัวว่าจะมีผลต่อการเจริญเติบโตของเด็ก ทั้งทางร่างกายและสมอง แพทย์ผู้ดูแลจึงจำเป็นต้องให้คำอธิบาย ถึงแนววิธีการรักษาโดยการผ่าตัด วิธีการให้ยาสลบ และให้ความเชื่อมั่นต่อพ่อแม่ว่า การผ่าตัดไม่มีผลต่อการเจริญเติบโต หรือต่อสมอง ตามที่เข้าใจ รวมถึงแนะนำวิธีการปฏิบัติต่อเด็กหลังผ่าตัด การให้ยาระงับความเจ็บปวด การให้อาหารหลังผ่าตัด เพื่อให้พ่อแม่คลายความกังวลใจ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป หรือกุมารแพทย์ อาจเป็นผู้ประสบปัญหาเหล่านี้ ซึ่งควรจะสามารถอธิบายได้ หรืออาจส่งปรึกษากุมารศัลยแพทย์ก็ได้ หากจำเป็น ปัจจุบันมีแนวโน้มว่าพ่อแม่ผู้ปกครองมีการศึกษาสูงขึ้น มีการเผยแพร่ประชาสัมพันธ์ ความรู้ด้านการแพทย์ ผ่านสื่อมวลชนมากขึ้น ทำให้ปัญหานี้น้อยลง แต่ก็ยังพบได้เสมอ โดยเฉพาะเมื่อมีอิทธิพลของญาติผู้ใหญ่ เช่น ปู่ย่า ตายาย เข้ามามีส่วนร่วมด้วย

การผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก

การผ่าตัดในเด็กแม้จะเป็นเพียงการผ่าตัดเล็กน้อย แต่ในทางปฏิบัติ เกือบทุกรายต้องได้รับการให้ยาสลบ เพราะไม่ต้องการให้เกิด psychic trauma ไม่ต้องการให้เด็กเกิดความกลัวฝังจิตฝังใจกับแพทย์และโรงพยาบาล ภาพที่เห็นการปล้ำจับมัดเด็กขณะทำผ่าตัด โดยไม่ให้ยาชา หรือให้ยาสลบเป็นสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง สำหรับเด็กโต แพทย์อาจสามารถทำความเข้าใจกับเด็ก อธิบายวิธีการให้ยาชาเฉพาะที่ ทำให้เด็กร่วมมือและสามารถทำผ่าตัดโดยไม่ต้องให้ยาสลบได้

ในอดีต ต้องรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ต่อมาได้มีการดัดแปลงวิธีการ โดยทำการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก คือผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ หลังจากได้รับยาสลบ และผ่าตัดเสร็จแล้ว โดยให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำมาจากบ้าน และให้ผู้ปกครองพาผู้ป่วยเด็กมายังห้องผ่าตัด เช้าของวันที่จะทำผ่าตัด เมื่อผ่าตัดเสร็จเรียบร้อยแล้ว ก็จะสังเกตอาการต่อระยะหนึ่ง ถ้าพิจารณาแล้ว เห็นว่าเด็กฟื้นดีแล้ว ก็ให้รับประทานอาหารและน้ำที่เตรียมมา ต่อจากนั้นก็จะให้กลับไปพักฟื้นต่อที่บ้าน โดยให้ยาแก้ปวด หรือยาที่จำเป็นอื่นๆ แก่ผู้ป่วยด้วย แล้วจึงนัดมาตรวจติดตามผล 7-10 วันต่อมา

วิธีนี้ได้รับประโยชน์อย่างมากคือ ช่วยให้สามารถทำการผ่าตัดผู้ป่วยได้จำนวนมากขึ้น เพราะไม่มีปัญหาเตียงรับผู้ป่วยจำนวนไม่พอ ผู้ป่วยไม่ต้องเสียเวลาคอยนาน กว่าจะได้รับการผ่าตัด ลดภาระค่าใช้จ่ายของทั้งครอบครัว และของโรงพยาบาล ทั้งยังทำให้มีเตียงว่างมากขึ้น เพื่อจะรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องอยู่โรงพยาบาล นอกจากนั้น ยังมีผลดีต่อจิตใจของผู้ป่วย และบิดามารดา หรือผู้ปกครอง

วิธีนี้เป็นที่ยอมรับ และแพร่หลายไปเกือบทุกแห่งของโลก และได้นำมาใช้ในหน่วยกุมารศัลยศาสตร์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โดยความร่วมมือของ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา มาเป็นเวลากว่า 10 ปีแล้ว การผ่าตัดที่ทำแบบผู้ป่วยนอก ได้แก่ การผ่าตัดโรคที่ไม่รุนแรง และการผ่าตัดไม่เสียเวลานาน ไม่เสียเลือดมาก ไม่จำเป็นต้องได้รับการดูแลพิเศษหลังผ่าตัด เช่น ไส้เลื่อน ถุงน้ำลูกอัณฑะ ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ปลายลิ้นติด ก้อนหรือฝีหนองตามผิวภายนอกร่างกาย การผ่าตัดลูกอัณฑะค้าง เป็นต้น

การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดแบบผู้ป่วย โดยทั่วไปจะได้รับการเตรียมเช่นการผ่าตัดทั่วไป คือ ประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วย ด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด ญาติผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำ และได้รับ premedication เมื่อมาถึงโรงพยาบาลตอนเช้าของวันที่จะทำการผ่าตัด

ลักษณะของการให้ยาสลบจะเป็นแบบ general anesthesia under mask ไม่ต้องใส่ endotracheal tube ซึ่งถ้าอยู่ในมือของวิสัญญีแพทย์ที่ชำนาญ วิธีการนี้จัดว่าปลอดภัย และสะดวกอย่างมาก ภาวะแทรกซ้อนหลังให้ยาสลบน้อยมาก นอกจากนี้ หลังจากเสร็จสิ้นการผ่าตัด หรือก่อนเริ่มลงมือผ่าตัด (ให้ยาสลบแล้วหรือให้ยาสลบอยู่) ยังสามารถใช้วิธีให้ยาชาเฉพาะที่ หรือระงับความเจ็บปวด โดยทำ nerve block บริเวณที่ทำผ่าตัด ช่วยให้เด็กลดความเจ็บปวดหลังผ่าตัดลงได้อีก

การเจาะเลือดตรวจ CBC (complete blood count) นั้น แม้ว่ามีประโยชน์ในการประเมินผู้ป่วย ว่ามีภาวะซีด เลือดจาง หรือไม่ หรือมีโรคเลือดอื่นใด ที่อาจทำให้เลือดออกง่ายผิดปกติ เช่น เกร็ดเลือดต่ำ, aplastic anemia หรือโรคที่อาจทำให้ติดเชื้อง่ายกว่าปกติ หรือแผลหายช้า เช่น โรคลิวคีเมีย แต่อย่างไรก็ตาม การตรวจ CBC ไม่อาจชี้บ่งถึงความผิดปกติทั้งหมดได้ เช่น โรค ฮีโมฟิเลีย โรคอื่นๆ เช่น ลิวคีเมีย, aplastic anemia นั้น ก็จะต้องมีอาการ หรืออาการแสดง หรือมีประวัติความผิดปกติมาก่อนทั้งสิ้น จึงต้องให้ความสำคัญเกี่ยวกับประวัติแ ละการประเมินสภาพผู้ป่วยทางคลินิคเสมอ และการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก จะทำในโรคที่พิจารณาแล้วว่า สามารถผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกมักจะไม่ยุ่งยาก เสียเลือดน้อยสามารถทำได้แม้จะตรวจพบว่าผู้ป่วยอาจมีภาวะเลือดจาง เช่น จากโรคทาลัสซีเมียได้ และผู้ป่วยที่จะมีภาวะผิดปกติมากดังได้กล่าวแล้ว เช่น hemophilia ก็ไม่สามารถตรวจพบได้จากการเจาะเลือดตรวจ CBC ทำให้ต้องเน้นว่าการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินผู้ป่วยอย่างละเอียดก่อนผ่าตัดเป็นสิ่งที่จำเป็น ปัจจุบันในทางปฏิบัติจะทำการเจาะเลือดตรวจ CBC เฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้น สำหรับการทำผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก

โรคทางกุมารศัลยศาสตร์ที่อาจหายเองได้หรือรอได้ และอายุที่เหมาะสมในการทำผ่าตัด

โรคทางกุมารศัลยศาสตร์บางโรคพบว่า อาจไม่ต้องการการรักษาใด ๆ ในขณะที่ให้การวินิจฉัย ซึ่งต่อมาภายหลังโรคอาจหายไปได้ดีเอง หรืออาจรอไปจนถึงอายุที่เหมาะสมจึงจะพิจารณาทำผ่าตัด ดังนั้นควรจะได้ทราบด้วยเป็นสังเขป เพื่อจะได้สามารถอธิบายหรือให้คำแนะนำที่ถูกต้องได้ โดยไม่ต้องให้ผู้ป่วยหรือพ่อแม่เสียเวลา หรือต้องเดินทางมาพบกุมารศัลยแพทย์ในขณะที่ยังไม่ต้องการการดูแลรักษา แต่จำเป็นต้องให้ข้อมูลที่ถูกต้อง และชี้แจงให้พ่อแม่ผู้ปกครองทราบโดยละเอียด มิฉะนั้นอาจเกิดผลเสียในแง่ของการให้การรักษาล่าช้าในระยะต่อมาได้