ชนิดของ Primary Immunodeficiency แบ่งตาม WHO Scientific group 2. Predominantly antibody defects ความผิดปกติกลุ่มนี้จัดว่าพบได้บ่อยที่สุดในกลุ่ม PIDs ทั้งหมด โรคที่ควรทราบมีดังนี้ 2.1 X-linked agammaglobulinenia (XLA)(5) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีระดับ immunoglobulin ต่ำที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่มี antibody deficiency syndrome อื่นๆ ระดับ IgG มักต่ำกว่า 200 mg/dl ระดับ IgM และ IgA มักต่ำกว่า 20 mg/dl ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมี B-cell ในเลือดต่ำมากหรือไม่มีเลย ทำให้ไม่สามารถสร้าง immunoglobubin ได้ รวมทั้งพบความผิดปกติของอวัยวะ lymphoid tissue ที่เป็นที่อยู่ของ B cells เช่น adenoid tissue เป็นต้น (รูปที่ 7) อาการของโรค คือ มีการติดเชื้อกลุ่ม pyogenic bacteria เช่น otitis media, sinusitis และ pneumonia รวมทั้งเชื้อ virus เมื่ออายุประมาณ 4-6 เดือน เนื่องจากเป็นเวลาที่ IgG ที่ได้รับจากมารดาลดระดับลง ทำให้ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันลดลงเรื่อย ๆ โรคนี้อาจพบ neutropenia ได้ถ้ามีการติดเชื้อรุนแรง แต่ระดับ neutrophil มักกลับสู่ปกติเมื่อการติดเชื้อได้รับการรักษาแล้ว โรคนี้เกิดจาก mutation ของ Btk gene (Bruton tyrosine kinase) บน chromosome Xq 21.3-22 ให้สงสัยโรคนี้ในผู้ป่วยเด็กชายที่มีระดับ immunuglobulin ต่ำและมีปริมาณ B-cell ในเลือดน้อยกว่า 2% การยืนยันทางพันธุกรรมทำได้โดยการตรวจหา Btk mutation อย่างไรก็ดีอาการของ agammaglobulinemia มิได้เกิดจาก Btk mutation เท่านั้น อาจเกิดจาก mutation อื่นๆ เช่น m-chain gene ซึ่งเกี่ยวข้องกับการสร้าง heavy chain ของ IgM ความผิดปกตินี้ถ่ายทอดโดย autosome จึงจัดเป็น autosomal form ของ agammaglobulinemia ให้สงสัยว่าจะเป็นโรคนี้ในเด็กผู้หญิงที่มีลักษณะการติดเชื้อ และความผิดปกติทาง immune เหมือนผู้ป่วย XLA การรักษาคือการให้ intravenous immunoglobulin (IVIG) 2.2 Common Variable Immunodeficiency (CVID)(6-8) โรคนี้เป็นกลุ่มอาการที่มีสาเหตุและการแสดงได้หลากหลาย ผู้ป่วยจะมีการติดเชื้อบ่อยโดยเฉพาะระบบทางเดินหายใจ และระบบทางเดินอาหาร เชื้อก่อโรคทางเดินหายใจมักได้แก่ H.influenza, M.catarrhalis และ S.pneumoniae ส่วนเชื้อที่ก่อให้เกิดโรคของระบบทางเดินอาหารได้บ่อยในผู้ป่วย CVID ได้แก่ G. lamblia และ C. jejuni ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการของโรค antoimmune อื่นๆ ร่วมด้วยได้ เช่น ITP, antoimmune thyroiditis นอกจากนี้ จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งมากขึ้น เช่น lymphoma และ gastric cancer ผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ และมาพบแพทย์ใน 2 ช่วงอายุ คือ ช่วงอายุ 1-5 ปี และ 16-20 ปี การตรวจระดับ immunoglobulin พบว่าระดับ IgG จะต่ำกว่า ค่าเฉลี่ยตั้งแต่ 2 standard deviation ขึ้นไป ส่วนระดับ IgA และ IgM อาจลดลงหรือไม่ก็ได้ ส่วนมากจะมี IgA ต่ำกว่าปกติ และประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย CVID จะมี IgM ต่ำ นอกจากนี้ความสามารถในการสร้าง antibody ต่อ specific antigen เช่น วัคซีน จะเสียไป จำนวน B-cell อาจลดลง การตรวจหน้าที่ของ T-cell ในบางรายพบว่าผิดปกติ CVID ส่วนใหญ่จะเป็น sporadic case แต่อาจพบ familial inheritance ได้ในบางครอบครัว เช่น ในครอบครัวเดียวกันอาจมีผู้เป็น CVID และ IgA deficiency การถ่ายทอดอาจเป็นลักษณะที่มี variable expressivity ของ gene เดียวกัน เนื่องจากโรคนี้เป็นโรคที่มีการแสดงแตกต่างกันได้หลากหลาย การวินิจฉัยผู้ที่มาด้วยปัญหาการติดเชื้อบ่อย ๆ และมี immunoglobulin ต่ำ ต้องนึกถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่น ๆ นอกเหนือจาก CVID ด้วย เช่น ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดทุติยภูมิ และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดปฐมภูมิที่มีอาการแสดงไม่ชัดเจน เช่น XLA ที่เป็น mild form หรือ hyper IgM syndrome ที่ระดับ IgM ไม่สูง เป็นต้น 2.3 Selective IgA deficiency (SIAD)(9) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีระดับ IgA ใน serum ต่ำกว่า 7 mg/dl แต่ระดับ IgG และ IgM ปกติ และการตอบสนองด้าน IgG ต่อวัคซีนปกติ การวินิจฉัย SIAD ในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 4 ปี ทำได้ยาก เนื่องจากเด็กอายุน้อยจะมีระดับ IgA ต่ำกว่าปกติอยู่แล้ว ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 4 ปี กลุ่มนี้ต้องตรวจติดตามระดับ IgA ทุก 6 หรือ 12 เดือน เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน ผู้ป่วย SIAD จะมาพบแพทย์ด้วยเรื่องมีการติดเชื้อทางเดินหายใจ หรือทางเดินอาหารบ่อยๆ นอกจากนี้ยังมีโอกาสเกิดโรคภูมิแพ้มากกว่าคนปกติ และพบว่ามีอัตราการเกิด autoimmune disease เช่น SLE หรือ rheumatoid arthritis มากขึ้นด้วย ผู้ที่มีระดับ IgA ต่ำมาก ๆ จนตรวจไม่พบมีโอกาสที่จะสร้าง anti-IgA antibody เมื่อได้รับเลือด ดังนั้นควรได้เลือดจากผู้ที่มี IgA ต่ำ หรือผลิตภัณฑ์เลือดที่มี IgA ต่ำ เพื่อลดโอกาสเกิด sensitization สิ่งสำคัญที่ต้องคำนึงถึงคือ SIAD เป็นภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดปฐมภูมิที่พบได้บ่อยที่สุด แต่ผู้ที่มี SIAD ส่วนมากไม่มีการติดเชื้อที่บ่อยกว่าคนปกติ (asymtomatic) บางครั้งอาจเป็นการตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจเลือดเพื่อ screening ดังนั้นผู้ที่มีการติดเชื้อบ่อยๆ และพบว่าระดับ IgA ต่ำควรได้รับการตรวจดูระดับ IgG subclasses และอาจทำร่วมกับ functional antibody assay การรักษา SIAD ที่มีการติดเชื้อบ่อยๆ ทำได้โดยการให้ antibiotic prophylaxis หรือการรักษาเป็นครั้งคราว 2.4 IgG subclass deficiency(9) IgG มี 4 subclasses คือ IgG1, IgG2, IgG3 และ IgG4 โดย IgG1 มีระดับสูงที่สุด และ IgG4 มีระดับต่ำที่สุด การมี IgG subclass ชนิดใดชนิดหนึ่งลดลงเพียงชนิดเดียว อาจทำให้มีการติดเชื้อบ่อย ๆ การวินิจฉัย IgG subclass deficiency ควรเจาะเลือดตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 1 เดือน เพื่อความแน่นอนในการวินิจฉัย IgG2 deficiency เป็น subclass deficiency พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่ม IgG subclass deficiency ผู้ป่วยจะมีการติดเชื้อทางระบบทางเดินหายใจ และการติดเชื้อ pneumococcal ชนิดรุนแรงได้ เนื่องจาก IgG2 เป็น subclass สำคัญที่ตอบสนองต่อ polysaccharide antigen ส่วน IgG4 นั้น มีระดับต่ำและในเด็กปกติบางคนก็ตรวจไม่พบ IgG4 ดังนั้น การวินิจฉัย IgG4 deficiency จึงทำได้ยาก

ภาควิชากุมารเวชศาสตร์และภาควิชาจุลชีววิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย