การประเมินผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติของต่อมไร้ท่อที่เกิดจากต่อมใต้สมอง,
ไฮโปธาลามัส หรืออวัยวะบริเวณ parasellar ต้องประกอบด้วยความผิดปกติจากการวินิจฉัยด้วยภาพร่วมกับความผิดปกติของฮอร์โมน
ฮอร์โมนดังกล่าวได้แก่ prolactin และ growth hormone
การตรวจด้วย MRI ในปัจจุบัน
ใช้แทนที่การตรวจด้วย CT scan ถือเป็นการตรวจที่ดีที่สุดในการแสดงความผิดปกติของบริเวณดังกล่าว
ซึ่งสามารถแสดงภาพได้ทุกระนาบ โดยเฉพาะในระนาบ coronal และ sagittal ซึ่งจะแสดงอวัยวะในบริเวณนี้ได้ชัดเจน
โดยที่ผู้ป่วยนอนหงายในท่าที่สบาย ไม่ได้รับอันตรายจากรังสี และไม่มี artifact
จากกระดูกที่อยู่ใกล้เคียง เช่นที่พบในการตรวจด้วย CT
แต่อย่างไรก็ตาม CT ตรวจได้เร็วกว่า ต้องการความชำนาญของเจ้าหน้าที่ผู้ตรวจน้อยกว่า
เห็นรายละเอียดของกระดูกบริเวณข้างเคียงหรือ abnormal calcification หรือการมีเลือดออกได้ดีกว่า
แนวทางของการตรวจวินิจฉัยขึ้นกับอาการที่เกิดฉับพลัน หรือเป็นมานานพอสมควร
ดังแผนภูมิขั้นตอนแนวทางการตรววจในแผนภูมิที่
1(1)
เทคนิคการตรวจ MRI
ในผู้ป่วยที่สงสัยโรคของต่อมใต้สมอง และบริเวณใกล้เคียง ประกอบด้วยการตรวจก่อนและหลังการฉีด
Gadolinium-DTPA (Gd-DTPA) ซึ่งเป็น paramagnetic T1-shortening contrast
agent. Protocol การตรวจแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 MRI Protocol for Pituitary Gland (Sella & Parasella)
| -Whole Brain | |
| - Axial FSE : T2 (Thk/Sp = 6 mm/ 2 mm) | |
| - Axial FLAIR | |
| -Sellar Area | - Sagittal SE : T1 (Thk/Sp = 3 mm/ 0.5 mm) |
| - Coronal SE : T1 (Thk/Sp = 3 mm/ 0.5 mm) | |
| -Post Gd-DTPA | |
| - Coronal SE : T1 with fat suppression | |
| - Sagittal SE : T1 with fat suppression | |
| - Asial SE : T1 for whole brain |
Normal
MRI Anatomy ในระนาบด้านข้าง (sagittal) จะเห็นต่อมใต้สมองชัดเจน ภายใน sella
turcica ดังรูปที่1
ใต้ต่อ sella จะเป็น sphenoid sinus ซึ่งอาจมี pnuematization แตกต่างกันได้
ถ้า sinus มีโพรงอากาศไม่ดีจะยังคงเห็นเป็นกระดูกที่มี fat marrow เช่นเดียวกับกระดูก
clivus ทำให้เห็นเป็นสัญญาณสีขาวในภาพ T1 (T1WI) และมีขอบโค้งสีดำของ lamina
dura หรือ cortical bone ของ sellar floor, infundibulum หรือ pituitary stalk
จะยื่นออกจากไฮโปธาลามัสลงข้างล่างผ่าน diaphargma sella ไปทางด้านหลังไปเชื่อมกับต่อมใต้สมองที่บริเวณรอยต่อของ
anterior และ posterior lobe. Anterior lobe ของต่อมใต้สมอง ตามปกติจะมี isointensity
กับ white matter ในภาพ T1 ต่อมใต้สมองจะไม่มี blood brain barrier จึงมี homogeneous
enhancement อย่างรวดเร็ว หลังการฉีด Gd-DTPA ในตัวต่อมใต้สมองเองอาจมีจุดเล็กๆที่ทำให้เกิด
heterogeneity ซึ่งอาจพบได้ในภาพก่อนและหลังการฉีด Gd-DTPA ขึ้นอยู่กับความหนาแน่นของเซลล์,
granularity และ vascularity ของ gland tissue หรืออาจมี colloid cysts เล็กๆอยู่ได้Posterior
lobe ของ 52% ในคนปกติจะเห็นเป็นสัญญาณสีขาวในภาพ T1 และจะพบน้อยลงเมื่ออายุมากขึ้น
สมมติฐานของสัญญาณสีขาวนี้มีรายงานว่าพบ fat pad ด้านหลังของต่อมใต้สมอง(2)
บางรายงานว่าน่าจะเกิดจาก neurosecretory granules ภายใน axons ที่มี antidiuretic
hormone (ADH) ไม่ใช่จาก fat(3)
Intensity
ของต่อมใต้สมองในเด็กมักจะขาวกว่าของผู้ใหญ่ทั้งสอง lobes ขอบบนของต่อมใต้สมองในระนาบ
coronal มักจะราบตรงหรือเว้าเป็น concave เล็กน้อยและอาจนูนหรือเว้าเล็กน้อยบริเวณ
pituitary stalk สำหรับหญิงวัยรุ่นอาจมีขอบบนเป็น convex ได้ ขนาดความสูงโดยเฉลี่ยประมาณ
5.4 - 5.7 มิลลิเมตร Parasellar structures ได้แก่ cavernous sinuses, internal
carotid arteries, cranial nerves III, IV, VI, V1 และ V2 เรียงจากบนลงล่างในระนาบ
coronal ตามขอบด้าน lateral ของ cavernous sinusesMicroadenoma
คือ pituitary adenoma ที่มีขนาดไม่เกิน 10 มิลลิเมตร ภาพ T1 ระนาบ coronal
ทำทันทีหลังฉีด Gd-DTPA จะเพิ่ม sensitivity ของ MRI สำหรับ microadenoma เนื่องจากต่อมปกติจะมี
enhancement ที่เร็วกว่าตัว adenoma ซึ่งจะทำให้เห็นเป็น focal hypointense
area ดังรูปที่ 2 อาจพบสิ่งผิดปกติประกอบอย่างอื่นได้แก่
gland นูนและมีความสูงมากขึ้น sellar floor ไม่ symmetry และ pituitary stalk
เอียงไปข้างใดข้างหนึ่งในผู้ป่วยที่สงสัย
functional microadenoma ซึ่งไม่พบความผิดปกติใน MRI หรือสงสัยไม่แน่ใจ การทำ
inferior petrosal venous sampling จะทำให้ประโยชน์ในแง่การประเมินว่าข้างไหนของต่อมใต้สมองมี
hyperfunctioning lesion วิธีการตรวจโดยใส่สายสวน (catheter) เข้าทาง femoral
vein โดยวิธี percutaneous technique แล้วนำสายสวนผ่านเข้าไปใน inferior vena
cava ผ่าน right atrium, superior vana cava, jugular veins เข้าไปใน inferior
petrosal sinuses ทั้งสองข้างที่ skull base ดังรูปที่
3 วิธีการวินิจฉัยให้ดูด blood sampling 3 จุดพร้อมกัน ได้แก่ inferior
petrosal sinus ทั้งสองข้างและ peripheral venous blood เพื่อเปรียบเทียบและประเมินว่ามี
hyperfunctioning lesion จริงหรือไม่และถ้ามีอยู่ข้างใดเพื่อวางแผนในการรักษาProlactin-secreting
microadenoma และ small macroadenoma มักได้รับการรักษาโดย ergot derivative
เช่น bromocriptine หรือ pergolide 45% ของผู้ป่วยที่รักษาด้วย bromocriptine
จะมี intratumoral hemorrhage ได้ ซึ่งในผู้ป่วยที่ไม่ได้รักษาก็อาจพบ hemorrhage
ได้ประมาณ 13% เช่นกัน(4)
การทำ transphenoidal
surgery จะพบ fascia และ fat อัดอยู่ใน sphenoid sinus และ tumor bed โดยทั่วไปจะไม่สามารถแยกระหว่าง
residual/ recurrent tumor, residual pituitary gland หรือ post surgical scarได้
ต้องใช้การตรวจติดตามเป็นระยะๆร่วมกับการตรวจระดับฮอร์โมนMacroadenoma หมายถึง
pituitary adenoma ที่มีขนาดใหญ่กว่า 10 มิลลิเมตร(5)
อาจมี signal intensity เท่ากับตัว gland หรืออาจมี hypointesity เล็กน้อยหรือบางส่วนเป็นสีดำในภาพ
T1 เนื่องจากมี cystic degeneration หรือขาวขึ้น เนื่องจากมี subacute hemorrhage
ซึ่งพบได้ 20-30%(5)
MRI ไม่สามารถแยกความแตกต่างของ signal intensity ระหว่าง secretory และ non-secretory
macroadenoma ตัวอย่างของ macroadenoma ใน acromegaly ดังแสดงในรูปที่
4