จมูกถูกแบ่งออกเป็น
external compartment คือส่วนที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า และ internal
compartment คือส่วนที่ไม่สามารถมองเห็นได้จากภายนอก external nose ประกอบด้วย
bony wall ทางด้านบนและด้านข้าง โดยมี cartilagenous ala อยู่ด้านล่างซึ่งประกอบกันเป็น
dorsum และ ala ของ external nose ทั้ง bony และ cartilage จะประกอบกันเป็น
archlike system ซึ่งมี tensile strength สูงมาก nasal septum จะ extend
anteriorly และ เชื่อมรวมกันกับ nasal cartilage มี bony projection
เรียกว่า maxillary spine
( ภาพที่ 1, 2, 3 )
|
|
|
|
(
ภาพที่ 1 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
(
ภาพที่ 2 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
|
|
(
ภาพที่ 3 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
ใน
coronal image, internal nose หรือ nasal vault เห็นเป็น triangle space
ที่มี septum อยู่ตรงกลาง ส่วน apex จะแคบ ซึ่งประกอบด้วย cribiform
plate ของ ethmoid bone palate จะประกอบเป็น floor ของ triangle นี้
ทางด้านหลังของ vault ส่วนของ roof และ wall ของ vault จะ slope inferiorly
และประกอบเป็นทางผ่านไป nasopharynx ที่เรียกว่า choanae ( ภาพที่ 4,
5 )
|
|
|
|
(
ภาพที่ 4 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
(
ภาพที่ 5 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
Nasal septum ประกอบด้วย bone และ soft tissue part ที่จะแบ่ง nasal
cavities ออกเป็นขวาและซ้าย nasal septum ทางด้านหลัง จะมี bony perpendicular
plate ของ ethmoid bone ทางด้านบน และvomer bone ทางด้านล่าง กระดูกทั้ง
2 ชิ้นมักจะไม่ติดกัน เห็นเป็น bone dehiscense ใน screening sinus CT
study ส่วนทางด้านหน้าของ nasal septum เป็นส่วนของ septal cartilage
ที่ไปเชื่อมรวมกับ external nose เรามักเห็น focal bulging ของ anterior
cartilagenous septum เรียกส่วนนี้ว่า septal intumescense หรือ anterior
septal tubercle ( ภาพที่ 3, 6 )
|
|
|
|
(
ภาพที่ 3 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
(
ภาพที่ 6 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
Lateral
wall ของ nasal vault เป็น กายวิภาคที่ซับซ้อนมากที่สุด ซึ่งประกอบด้วย
superior, middle และ inferior turbinate โดยพื้นที่ที่อยู่ใต้ต่อ turbinate
ก็คือ meatus โดย superior และ middle meatus เป็นตำแหน่งรับ drain ของ
paranasal sinuses ทั้งหมด ส่วน inferior meatus เป็นตำแหน่งรับ drain
ของ nasolacrimal duct ท้ายสุดมี bony communication ซึ่งอยู่ด้านหลังต่อ
superior meatus ระหว่าง nasal vault และ pterygopalatine fossa เรียกว่า
sphenopalatine foramen ซึ่งถูกปกคลุมด้วย mucosa
( ภาพที่ 4, 7, 8, 9 )
|
|
|
|
(
ภาพที่ 4 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
(
ภาพที่ 7 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
|
|
|
(
ภาพที่ 8 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
(
ภาพที่ 9 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
Middle
และ inferior turbinates เป็นโครงสร้างเด่นใน nasal vault ในขณะที่ superior
turbinate มีขนาดเล็ก และ ยึดติดกับ roof ของ nasal vault หรือ cribiform
plate ไม่ใช่ lateral wall ส่วน inferior turbinate จะยึดติดกับ lateral
wall ในขณะที่ middle turbinate จะมีที่ยึดอยู่ 2 แห่งคือ vertical หรือ
medial lamella จะยึดติดกับ cribiform plate และ horizontal หรือ basal
lamella จะยึดติดกับ lamina papyracea ซึ่ง basal lamella เป็นตัวแยก
anterior และ middle ethmoid air cells ออกจาก posterior ethmoid air
cells ( ภาพที่ 10 )
|
|
|
( ภาพที่ 10 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
Superior
meatus จะประกอบด้วย ostia ของ posterior ethmoid sinus แล้ว drain เข้า
sphenoethmoidal recess ( SER ) ซึ่งอยู่ด้านหลังต่อ superior turbinate
ส่วน sphenoid sinus จะ drain เข้าสู่ SER โดยตรง สารคัดหลั่งจาก SER
จะ drain ไปทางด้านหลังเข้าสู่ choanae และ nasopharynx ต่อไป ( ภาพที่
11 )
|
|
|
( ภาพที่ 11 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
Inferior
meatus เป็นที่ drain ของ nasolacrimal duct
Middle meatus เป็น most complex ของ meati เป็นที่รวมของ ostiomeatal
unit ซึ่งประกอบด้วย semicircular fissure ที่เรียกว่า hiatus semilunaris
ซึ่งจะโค้งในแนวเฉียงจาก anterosuperior ไป posteroinferior, uncinate
process เป็นส่วนที่ต่อเนื่องจาก lateral nasal wall และประกอบเป็น inferior
margin ของ hiatus semilunaris ตัวของ uncinate process เอง เป็นส่วนของ
inferior turbinate ที่ extend ขึ้นมาทาง superior จากนั้นจะมีร่องที่วางตัวอยู่ใน
lateral wall ของจมูกและอยู่ lateral ต่อ uncinate process เรียกร่องนี้ว่า
infundibulum ซึ่งจะเชื่อมต่อกับ middle meatus ผ่านทาง hiatus semilunaris
ตัวของ infundibulum เองเป็นตัวเชื่อมโยงระหว่าง maxillary ostium กับ
middle meatus |
ด้าน
superoposterior ของ hiatus semilunaris จะเป็นที่อยู่ของ ethmoid bulla
ซึ่งเป็น ส่วนของ ethmoid air cell ที่โป่งพองจึงทำให้มีขนาดใหญ่กว่าปกติ
middle ethmoid air cells จะเชื่อมต่อกับ ethmoid bulla ซึ่งอาจจะ drain
ทางด้าน medial เข้าสู่ middle meatus หรือ lateral เข้าสู่ infundibulum
ก็ได้ ซึ่งจะเข้าสู่ hiatus semilunaris และ middle meatus ต่อไป ส่วน
anterior ethmoid air cells จะมี ostia เป็นของตนเอง ซึ่งจะ drain เข้าสู่
central portion ของ infundibulum ( ภาพที่ 4, 7 )
|
|
|
|
( ภาพที่ 4 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
( ภาพที่ 7 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
ทางด้าน
anterosuperior ของ infundibulum จะเป็นตำแหน่งของ frontal recess ที่มี
ostium ของ nasofrontal duct อยู่ เป็นทาง drain ของ frontal sinus ซึ่งจะ
drain เข้าสู่ ostiomeatal unit ต่อไป ทาง drainage ของ frontal sinus
มี variation โดยอาจจะ drain เข้าสู่ superior aspect ของ infundibulum
แล้วเข้า middle meatus โดยตรงเลย หรือ drain อ้อมผ่านไปทาง ethmoid
bulla ( ภาพที่ 12, 13 )
|
|
|
|
( ภาพที่ 12 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
( ภาพที่ 13 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
| Sphenopalatine
foramen เป็น medial opening ของ pterygopalatine fossa เข้าสู่ nasal
vault ตำแหน่งจะอยู่ posteroinferior ต่อ inferior margin ของ superior
turbinate มี structure สำคัญคือ sphenopalatine artery, branch ของ
internal maxillary artery, branch จาก pterygopalatine ganglion, Juvenile
nasopharyngeal angiofibroma มีกำเนิดมาจาก mucosa ที่ปกคลุม foramen
นี้และ extend lateral ไปยัง pterygopalatine fossa |
| NORMAL
ANATOMIC VARIANTS |
-Concha
bullosa เป็น pneumatization ของ middle turbinate เชื่อว่าเป็นจาก ethmoid
air cell development มากกว่า จากผลของ pathologic intranasal process
ที่มีอยู่ก่อน มีอยู่ 3 forms คือ
1. true concha
bullosa เป็น pneumatization ของ middle turbinate ทั้งหมด พบ 16%
2. pneumatization
เฉพาะ vertical portion ของ middle turbinate พบ 31%
3. pneumatization
เฉพาะ inferior หรือ bulbous portion ของ middle turbinate พบ 31% |
แต่บางคนก็ไม่ได้ให้ความสำคัญในการแบ่ง
type ทั้งสามนี้ พบว่า concha bullosa มีนัยสำคัญกับ anterior
ethmoidal disease concha bullosa สามารถพบ obstruction
ได้ซึ่งจะพบ fluid อยู่ภายในเรียกว่า complicated concha bullosa ซึ่งสามารถทำให้เกิด
mucosal thickening และ occlusion OMU ที่อยู่ข้างเคียง ( ภาพที่ 14
)
|
|
|
( ภาพที่ 14 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
-Nasal
septal deviation มีผลต่อ functional endoscopic surgery มาก ไม่ว่าจะเป็น
congenital หรือ acquired septal deviation โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่เป็นมาก
การ deviate ของ nasal septum จะทำให้เกิด narrowing ของ middle meatus
ทำให้เกิด OMU obstruction ได้ nasal septum deviation นั้นมักจะพบร่วมกับ
spur ของ bony septum, adhesion และ synerchiae, compensatory enlargement
ของ middle turbinate รูปร่างของ curve พบได้ทั้ง C และ S shape ประมาณ
1/4 ของผู้ป่วยมักมี deviation ไปทางด้านซ้าย โดยพบที่ perpendicular
plate ของ ethmoid bone ซึ่งจะพบร่วมกับ vomer ด้วยหรือไม่ก็ได้ แต่การพบ
vomer deviation เพียงอย่างเดียวนั้นพบน้อยมาก มักพบในผู้ชาย โดยพบว่า
trauma น่าจะเป็นสาเหตุมากที่สุด ( ภาพที่ 15 )
|
|
|
( ภาพที่ 15 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
-Paradoxical
curvature of the middle turbinate โดยปกติ middle turbinate จะ curve
downwardly laterally และ form convex margin medially แต่ในราย paradoxical
นั้น ทาง medial จะ concave ซึ่งเป็นผลมาจาก synerchiae ใน nasal vault
พบว่ามีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการ drainage อย่างมีนัยสำคัญ แต่ก็ไม่พบว่ามีการเพิ่ม
incidence ในการเกิด sinus disease ( ภาพที่ 16 )
|
|
|
( ภาพที่ 16 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
-Haller
cells เป็น air cells ที่อยู่ใต้ต่อ ethmoid bulla โดยอยู่ along inferior
portion ของ lamina papyracea หรือ along ต่อ roof ของ maxillary sinus
air cells เหล่านี้แสดงถึง air cells ที่ line lateral aspect ของ infundibulum
พบได้ถึง 45% ซึ่งอาจเกิด complicated ได้เหมือน conga bullosa หรือทำให้เกิด
narrowing หรือ obstruct ของ OMU ข้างเคียงได้ ( ภาพที่ 17 )
|
|
|
( ภาพที่ 17 ) คลิกที่ภาพเพื่อดูรายละเอียด
|
|
-Pneumatization
ของ uncinate process พบ 2.5%
-Agger nasi
cells
-Sphenoid sinus
pneumatization ที่ involve superior nasal septum, crista galli และ
anterior clinoid process
-Hypertrophy
ของ middle turbinate ทำให้เกิด synerchiae และ เกิด middle meatal narrowing
ได้ |
