Multiple Myeloma

Multiple Myeloma (MM) คือมะเร็งของ mature plasma cells ซึ่งเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยที่สุด และรุนแรงที่สุด ในกลุ่ม Plasma cell dyscrasias โรคนี้จะพบในคนผิวดำมากกว่าในคนผิวขาวถึง 2 เท่า พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง และส่วนใหญ่มักจะพบในคนอายุมากประมาณ 40-70 ปี ผู้ป่วยจะมีอาการที่สำคัญๆ 3 อย่าง นั่นคือ
          1. มีปริมาณ plasma cell ในไขกระดูกมากผิดปกติ (> 15%)
          2. มีส่วนประกอบของ Immunoglobulin ชนิดใดชนิดหนึ่ง ที่มีความจำเพาะแบบเดียว (monoclonal Immunoglobulin) ในกระแสเลือดและปัสสาวะ (ดูตัวอย่างในรูปที่ 2)
          3. มีลักษณะพยาธิสภาพของลักษณะ กระดูกถูกทำลาย (lytic lesion bone)
Plama cell ในไขกระดูก มีทั้งที่มีรูปร่างปกติและผิดปกติ ปริมาณของ "Immunoglobulin ปกติ" ในกระแสเลือดมักจะลดลง เป็นสัดส่วนกับปริมาณของ "Immunoglobulin ผิดปกติ" ที่เพิ่มขึ้น Immunoglobulin ผิดปกติ ที่ถูกสร้างขึ้นจาก malignant clone โดยส่วนใหญ่มักจะเป็นชนิด IgG รองลงมาคือ IgA, IgM และ light chain ตามลำดับ และมีจำนวนน้อยที่เป็น IgD, IgE หรือ heavy chain บางครั้งอาจพบ paraprotein จำนวน 2 ชนิด หรือมากกว่าได้ รวมทั้งภาวะ Multiple myeloma ที่ไม่สร้าง Immunoglobulin หลั่งออกมาในกระแสเลือดเลยก็มี ลักษณะสำคัญอีกอย่างหนึ่งที่จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยของ Multiple myeloma คือ การตรวจพบ Bence Jones Protein ซึ่งคือ Free Multiple myeloma light chain (k or l) ที่หลั่งออกมาทางปัสสาวะได้ง่าย เนื่องจากมีน้ำหนักโมเลกุลเพียง 20,000 และมีอัตราการสร้างมากกว่า heavy chain เราสามารถตรวจโดยวิธี zone electrophoresis ได้เช่นกัน โดยนำปัสสาวะผู้ป่วยไปทำให้เข้มข้นขึ้น 10-100 เท่า ก่อนนำไปผ่านในสนามไฟฟ้า เทียบกับปัสสาวะปกติ คุณสมบัติหนื่งที่สำคัญของโปรตีนนี้คือ จะตกตะกอนเมื่ออุณหภูมิสูงขึ้นถึง 48-50o C และจะละลายเมื่อถูกต้มจนเดือด
อาการโดยรวมของโรคในกลุ่ม paraproteinemia สามารถแบ่งตาม pathophysiology ได้ดังนี้
 1. อาการเนื่องจากคุณสมบัติทาง Physicochemical ของ M protein
          1.1 Hyperviscosity syndrome (ตารางที่ 1)
                 เมื่อซีรัมมีปริมาณโปรตีนสูงขึ้น จะทำให้ความหนืดของเลือดสูงขึ้น polymeric IgM และ IgA ทำให้ความหนืดสูงกว่า immunoglobulin ชนิดอื่น
          1.2 Raynaud's phenomenon
                 M protein บางประเภทอาจเป็น cryoglobulin ซึ่งตกตะกอนเมื่อกระทบความเย็น ทำให้การไหลเวียนของกระแสโลหิตติดขัด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง บริเวณปลายนิ้วมือ นิ้วเท้า จมูก ใบหู ทำให้เกิดอาการซีด และเจ็บปวดในบริเวณดังกล่าว อาจรุนแรงถึงขั้นขาดเลือดไปเลี้ยง และทำให้เกิดเนื้อตายได้ (necrosis)
          1.3 Clotting disturbance
                 M protein โดยเฉพาะ IgM จะขัดขวางการแข็งตัวของเลือดโดย interact กับ platelet และ clotting factors ต่างๆ ทำให้มีเลือดออกง่าย
2. อาการเนื่องจากปฏิกิริยาทาง immune ของ M protein
          2.1 Cold agglutinin syndromes
                 IgM paraprotein ชนิด kappa มักมีความจำเพาะต่อ i และ I antigen บนผิวเม็ดเลือดแดง และสามารถเกิด antigen-antibody reaction ทำให้ agglutinate เม็ดเลือดแดงได้ในที่เย็น ผู้ป่วยจะมี cold-agglutinin-mediated hemolytic anemia ร่วมด้วย ถ้าเกิด agglutination ขึ้นกับหลอดเลือดเล็กๆ อาจทำให้เกิด ischemia ได้
3. อาการจาก Immunodepression
          ระดับ immunoglobulin ที่ลดลง ทำให้ humoral immune response เสียไป ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง encapsulated bacteria ที่ต้องการ immunoglobulin เป็น opsonin ในการทำลาย เช่น Streptococcus pneumoniae
          กลไกที่ทำให้ immunoglobulin ปกติลดลง ได้แก่
                1. Myeloma cells หลั่ง inhibitor substance ทำให้สร้าง plasma cells ลดลง
                2. suppressor T cells เพิ่มขึ้น
                3. hypercatabolism ต่อ M protein ทำให้เกิด catabolism ต่อ immunoglobulin ปกติด้วย
4. อาการที่เกิดจากมะเร็ง
          4.1 Bone destruction
                 เซลล์มะเร็งมักลามเข้ากระดูก ทำให้มีอาการปวดกระดูก กระดูกหักง่าย (pathological fracture) นอกจากนี้ การทำลายกระดูกทำให้มีภาวะ hypercalcemia และ heperuricemia ได้
          4.2 Hypercalcemia
                ทำให้มีอาการกระหายน้ำ อาเจียน ใจสั่น เพลีย ไม่มีแรง สติสัมปชัญญะเสื่อม บางครั้งหมดสติได้ และยังเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะไตวาย
          4.3 Anemia
                เนื่องจากไขกระดูกถูกเซลล์มะเร็งแทนที่ ทำให้มีการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง นอกจากนี้
เซลล์มะเร็งเองยังสร้างสารยับยั้ง hematopoiesis ด้วย ทำให้เกิด normochromic normocytic anemia

โดยสรุปลักษณะทางคลินิกของโรค multiple myeloma แบ่งได้เป็น ความผิดปกติทางระบบเลือด, ระบบภูมิคุ้มกัน และระบบกระดูก
ระบบเลือด : เนื่องจากไขกระดูกแทนที่ด้วย myeloma cells จึงมีการสร้างเซลล์ปกติอื่นๆ จำนวนน้อยลง ผู้ป่วยอาจมีอาการซีด (anemia) เลือดออกง่าย เนื่องจากเกร็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) นอกจากนี้ เมื่อระดับ Immunoglobulinในกระแสเลือดสูงมาก อาจเกิดภาวะ Rouleaux formation โดยจะเห็นได้ใน blood smear และมีอาการของ hyperviscosity syndrome (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 Hyperviscosity Syndrome (กลุ่มอาการเนื่องจากความหนืดของเลือดสูงขึ้น)
Ocular
- vision impairment, fundoscopic changes
- dilatation and torteousity of retinal vains
- retinal hemorrhage and cotton wool exudates
- papilledema
Hematological
- mucosa bleeding
- prolonged bleeding after trauma or surgery
Neurological
- headache, somnolence, coma
- dizziness, vertigo
- seizure, EEG change
- hearing loss
Renal - renal insufficiency (acute or chronic)
CVS - congestive heart failure

ระบบภูมิคุ้มกัน : ผู้ป่วยจะมีความผิดปกติทางระบบภูมิคุ้มกันด้วย เนื่องจากมี Neutropenia และ เนื่องจากการสร้าง Immunoglobulin ตามปกติ ถูกรบกวนจาก paraprotein ดังนั้นผู้ป่วยจะมีภาวะภูมิคุ้มกันลดลง มีอาการติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะเชื้อบัคเตรี
ระบบกระดูก : Myeoma cell จากไขกระดูกยังสามารถแพร่ไปทำลายเนื้อกระดูก ทำให้เกิด multiple lytic lesions ผู้ป่วยจะมีอาการปวดกระดูก และมีกระดูกหักได้ง่ายกว่าปกติ เนื่องจากมีการทำลายของกระดูก ร่างกายจะพยายามสร้างกระดูกขึ้นมาทดแทน ดังนั้นผู้ป่วยจะมีภาวะ hypercalcemia ได้ด้วย ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะไตวายได้