Clinical Application : Hyponatremia

          Hyponatremia หมายถึงภาวะที่ค่า plasma Na มีค่าต่ำกว่า 135 mmol/L เนื่องจาก Na⁺ เป็นไอออนที่สำคัญ ที่ทำให้เกิด plasma osmolarity ส่วนใหญ่ของภาวะ hyponatremia จึงบ่งชี้ถึงภาวะ hypoosmolarity อย่างไรก็ตาม อาจเกิดภาวะ hyponatremia ร่วมกับภาวะ hyperosmolarity หรือร่วมกับภาวะ normoosmolarity ก็ได้
          ดังที่ทราบแล้วว่า ปริมาณน้ำในร่างกาย มีบทบาทสำคัญในการควบคุม plasma Na ภาวะ hyponatremia จึงมักเกิดจากการมีปริมาณน้ำในร่างกายเพิ่มขึ้น (โดยที่ปริมาณโซเดียมในร่างกายอาจเพิ่มขึ้น ลดลง หรือปกติก็ได้) ซึ่งเกิดจากกลไก 2 ประการ คือ
          1. การขับน้ำทางไตลดลง เป็นสาเหตุหลัก
          2. การดื่มน้ำปริมาณมากกว่าความสามารถของไตในการขับน้ำ พบน้อย

ชนิดของ hyponatremia
          1. Pseudohyponatremia พบได้ในภาวะ severe hyperlipidemia และ hyperproteinemia เนื่องจากในภาวะปกติ plasma จะมีส่วนที่เป็นน้ำ (plasma water) ประมาณ 93% ที่เหลือเป็นส่วนของ lipid และ protein แต่ทั้ง 2 ภาวะ จะทำให้สัดส่วนของ plasma water ลดลง เนื่องจากสารเหล่านี้ต้องการที่อยู่มากขึ้น ปริมาณโซเดียมที่อยู่ใน plasma water จะมีความเข้มข้นเท่าเดิม แต่เนื่องจากการวัด plasma Na วัดจากปริมาณรวมของ plasma ทั้งหมด ทำให้ค่า plasma Na ลดต่ำลง แต่ปัจจุบัน การตรวจวัดโดยวิธี Ion selective eletodes ชนิด direct จะไม่พบการรบกวนจาก protein และ lipid เนื่องจากวัดปริมาณของโซเดียมเฉพาะใน plasma water
          2. Hyperosmolar hyponatremia
                 - hyperglycemia
                 - hypertonic manitol
          ปริมาณน้ำตาลที่สูงขึ้นในกระแสเลือด จะดึงน้ำในเซลล์ออกมาสู่นอกเซลล์ จะทำให้ extracellular fluid เจือจาง และทำให้ระดับ plasma Na ลดต่ำลง จากการศึกษาพบว่า ระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นจากปกติ ทุก 100 mg/dl จะทำให้ระดับ plasma Na ลดลง 1.3-1.6 mmol/L
          Exogeneous solutes เช่น manitol และ glycerol จะทำให้ plasma Na ลดระดับลง โดยอาศัยกลไกเหมือนกับภาวะ hyperglycemia
          3. Hypoosmolar hyponatremia ถือว่าเป็น true hyponatremia เกิดจากหลายสาเหตุ อาจแบ่งตามปริมาณเลือดในร่างกาย (blood volume status) ได้ดังนี้
                 3.1 hypovolemic hyponatremia เกิดจากมีการสูญเสียสารน้ำ (มีทั้ง Na และน้ำ) แต่เสียปริมาณ Na มากกว่าปริมาณน้ำ ต้นเหตุของการสูญเสียอาจอยู่ที่ไต (renal loss) หรือนอกไต (extrarenal loss) โดยใช้ปริมาณ urine Na เป็นตัวช่วยบอกต้นเหตุของการสูญเสีย ผู้ป่วยจะมีลักษณะของการขาดน้ำ (dehydration) ได้แก่ ปากแห้ง ผิวหนังแห้ง ชีพจรเร็ว Jugular veneous pressure ลดต่ำลง
                         3.1.1 renal loss (urine Na > 20 mmol/day) สาเหตุได้แก่
                                   - Diuretics
                                   - Mineralocorticoid deficiency
                                   - Salt-losing nephropathy
                                   - Bicarbonate loss : proxinal RTA, metabolic acidosis
                         3.1.2 extrarenal loss (urine Na < 20 mmol/L) ได้แก่
                                   - Vomitting
                                   - Diarrhea
                                   - การสูญเสียของเหลวเข้าไปในช่องท้อง (third space loss)
                                   - การได้ยาระบาย
                                   - เหงื่อออกมากๆ
                                   - burn
          ในกลุ่มนี้ hyponatremia เกิดได้เพราะภาวะ hypovolemia และภาวะ ECV ต่ำ จะไปกระตุ้นการหลั่ง ADH รวมกับการที่ผู้ป่วยดื่มน้ำทดแทน จึงทำให้เกิด plasma Na ลดต่ำลง
                 3.2 Hypervolemic hyponatremia ภาวะที่ทำให้เกิดการบวม สามารถทำให้เกิด hyponatremia ได้ ถ้าภาวะนี้เกิดร่วมกับการที่มี ECV ลดลง จึงทำให้มีการกระตุ้นการหลั่งของ ADH
                           3.2.1 Acute or Chronic renal failure (ค่า urine Na > 20 mmol/d)
                           3.2.2 Edematous disorder (ค่า urine Na < 20 mmol/d)
                                     - congestive heart failure
                                     - cirrhosis
                                     - nephrotic syndrome
                 3.3 Normovolemia hyponatremia
                           3.3.1 Syndrome of inappropriate secretion of ADH (SIADH) เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติในการควบคุมการหลั่ง ADH ทำให้ ADH หลั่งมากผิดปกติ ทำให้ไตไม่สามารถขับน้ำได้ตามปกติ ในขณะที่การขับโซเดียมเป็นปกติ สาเหตุที่สำคัญได้แก่ มะเร็ง, โรคปอด, ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง
                           3.3.2 chronic excess intake of water เช่น primary polydipsia
                           3.3.3 adrenal insufficiency เนื่องจากโดยปกติ cortisol จะยับยั้งการหลั่ง ADH เมื่อขาด cortisol จะทำให้มีการหลั่ง ADH มากขึ้น
                           3.3.4 reset osmostat ในคนท้องจะมีค่า plasma Na ต่ำกว่าปกติ 5 mmol/L

ลักษณะของกลุ่มอาการ SIADH ได้แก่
          1. hyponatremia และ hypoosmolarity
          2. urine osmolarity มีค่าสูงผิดปกติ (> 100 mosm/kg)
          3. urine Na > 20 mmol/day
          4. มีภาวะ Normovolemia
          5. มีการทำงานของต่อมหมวกไต ไต และ thyroid ที่ปกติ
          6. สมดุลย์กรดด่าง และโปตัสเซียมปกติ

พยาธิสรีรวิทยา
เมื่อเกิด hyponatremia น้ำภายนอกเซลล์จะกระจายเข้าไปในเซลล์ต่างๆ จนกระทั่ง osmolarity ของน้ำนอกเซลล์และในเซลล์เท่ากัน ดังนั้นเซลล์จะบวมขึ้น โดยเฉพาะเซลล์สมอง อาการและอาการแสดง จึงเป็นผลจากการบวมของเซลล์สมอง อาการนอกจากจะขึ้นอยู่กับระดับของโซเดียมว่าต่ำมากน้อยแค่ไหนแล้ว ยังขึ้นกับอัตราการเปลี่ยนแปลงของระดับโซเดียมด้วย ถ้าการเปลี่ยนแปลงของระดับโซเดียมเกิดค่อยเป็นค่อยไป ก็จะลดความรุนแรงของการบวมของเซลล์สมองลงได้

อาการและอาการแสดง
ในรายเฉียบพลัน ผู้ป่วยเริ่มมีอาการคลื่นไส้ อ่อนเพลีย เมื่อ plasma Na เริ่มลดลงต่ำกว่า 125 mmol/L ถ้า plasma Na ลดต่ำลงประมาณ 115-120 mmol/L จะมีอาการปวดศีรษะ มึนงง ถ้าต่ำกว่า 110 mmol/L อาจชักและหมดสติได้
ในรายเรื้อรัง แม้โซเดียมต่ำมาก บางครั้งก็ไม่มีอาการชัดเจน มักมีอาการอ่อนเพลีย ซึม เลอะเลือนเท่านั้น

การวินิจฉัยภาวะ Hyponatremia
          ควรซักประวัติการดื่มน้ำ การให้น้ำทางหลอดเลือด ประวัติ polydipsia การสูญเสียน้ำออกนอกร่างกาย, ประวัติโรคทางปอด, โรคระบบประสาทส่วนกลาง
          การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ คือ
          1. Plasma osmolarity เพื่อเป็นการยืนยันว่าเป็น true hyponatremia
          2. Urine osmolarity เพื่อดูไตขับน้ำเป็นปกติหรือไม่ อาจช่วยในการแยกโรคได้ ถ้า urine osmolarity < 100 mosm/kg แสดงว่า ADH สามารถถูกยับยั้งได้ ซึ่งสามารถพบได้ใน primary polydipsia หรือ reset osmolarity ถ้า urine osmolarity มากกว่า 100 mosm/kg แสดงถึงความบกพร่องในการขับน้ำ
          3. Urine Na ใช้ในการแยกกลุ่มของ hyponatremia