ระบบเลือดของทารกในครรภ์           การสร้างเม็ดเลือด (Hematopoiesis) ใน Embryo เกิดขึ้นครั้งแรกที่ Yolk sac ซึ่งเป็นอวัยวะนอกร่างกายของทารกในครรภ์ (Extraembryonic hematopoiesis) ต่อมา ในระยะเวลาใกล้เคียงกันพบการสร้างเซลล์เม็ดเลือดขึ้นภายในร่างกาย (Intraembryonic hematopoiesis) ครั้งแรกบริเวณ Periaorta mesonephros หรือ Aorta-gonad-mesonephros ในระยะต่อมา(19) ต่อมาการสร้างเม็ดเลือดจะอยู่ที่ตับ และไขกระดูกตามลำดับดังสรุปไว้ใน รูปที่ 7 รูปที่ 7 ตำแหน่งการสร้างเม็ดเลือดในระยะต่างๆ ของทารกในครรภ์(19)           เม็ดเลือดแดงที่สร้างขึ้นครั้งแรกมี  Nucleus และมีขนาดใหญ่  (macrocytic) เมื่อทารกโตขึ้นจึงพัฒนาเป็นเม็ดเลือดชนิดไม่มี Nucleus ปริมาณของเลือดและ ฮีโมโกลบินก็เพิ่มขึ้นจนมีระดับเดียวกับผู้ใหญ่ คือ ประมาณ 15 กรัม/เดซิลิตร ใน ตอนกลางของการตั้งครรภ์ เมื่อครรภ์ครบกำหนดระดับจะสูงขึ้นอีกถึงประมาณ 18 กรัม/เดซิลิตร(1) การสร้างเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์  (Erythropoiesis)           Erythropoietin เป็นสารที่หลั่งออกมากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ดังนั้น ในทารกในครรภ์ที่ซีดจึงพบระดับ Erythropoietin ในน้ำคร่ำสูง และสัมพันธ์กับระดับ Erythropoietin ในเลือดของทารกในครรภ์  แต่แปรผกผันกับระดับ Hemoglobin แหล่งสำคัญของ Erythropoietin คือ ตับของทารกในครรภ์ ส่วนน้อยอาจมาจากไต ในภาวะปกติหลังคลอดอาจตรวจไม่พบ  Erythropoietin  ในทารกได้นานถึง 3 เดือน(1)           ปริมาณเลือดของทารกในครรภ์ปริมาณเลือดของทารกหลังคลอดทันที ประมาณ 78 มล./กก ส่วนปริมาณเลือดในรกที่ค้างอยู่หลังผูกสายสะดือเท่ากับ  45 มล./กก. ของทารกในครรภ์ ดังนั้นปริมาณเลือดใน Fetoplacental unit ขณะครรภ์ ครบกำหนด ประมาณ 125 มล./กก. ของทารก(20)           Hemoglobin ของทารกในครรภ์ โครงสร้างของ Globin  chain ของ Hemoglobin (Hb) ใน Embryo และ Fetus แตกต่างจากในผู้ใหญ่ โดยใน Embryo พบ Hb  3 ชนิด คือ Gower -1 และ Gower -2 และ Portland ส่วนประกอบของสาย Globin ใน Gower-1 1 โมเลกุลคือ  2 Theta (x) - และ 2 gamma (ก)  peptide chains ส่วน Gower -2 คือ 2 alpha ( a ) และ 2 Epsilon ( e ) chains  จาก Gower -1 Hb ที่สร้างขึ้นหลังจะมีคู่ a chains เหมือนกัน แต่จะแตกต่างกันเฉพาะ Peptide คู่ผสม เช่นโมเลกุลของ HbF หรือ Fetal Hb (alkaline - resistant  Hb)  มีหนึ่งคู่ของ a -chain และหนึ่งคู่ของ ก-chain           HbA เป็น Hb ที่พัฒนาขึ้นหลังสุดในทารกและจะเป็น Hb หลักหลังคลอดไปตลอด Globin ของ HbA ประกอบด้วยหนึ่งคู่ของ a-chains และหนึ่งคู่ของ b-chain เริ่มพบ HbA ประมาณ 11 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ และมีปริมาณเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ไปจนคลอด การเปลี่ยน Hb หลักในครรภ์จาก HbF ไปเป็น HbA เริ่มประมาณ 32-34 สัปดาห์ จากขบวนการ Methylation ของ ก-globin genes ในทารกในครรภ์ที่มารดาเป็นเบาหวาน อาจพบ HbF อยู่ได้นานกว่าปกติเนื่องจากการเกิด Methylation ของ ก-globin genes ลดลง(21)           HbA2 ประกอบด้วยหนึ่งคู่ของ a-chains และหนึ่งคู่ของ d (delta)-chains พบ HbA2 ในทารกในครรภ์น้อยมาก แต่ระดับจะเพิ่มขึ้นหลังคลอด ดังนั้นการพัฒนาของ Hb จึงไม่ได้เปลี่ยนเฉพาะปริมาณแต่ชนิดของ Globin ก็เปลี่ยนไปด้วย           เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ที่ประกอบด้วย HbF เป็นหลักจับกับ Oxygen ได้มากกว่า HbA  เนื่องจาก HbA จับกับ 2,3 diphosphoglycerate (2,3 DPG) ได้มากกว่า HbF การเพิ่มของ  2,3 DPG จะลดความสามารถจับกับ Oxygen ของ Hb molecule ทำให้ปล่อย Oxygen ออกได้มากขึ้น  เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์จึงจับกับ Oxygen ได้มากกว่าเม็ดเลือดแดงของมารดา (รูปที่ 11 ) อุณหภูมิที่สูงขึ้นทำให้ เลือดของทารกจับกับ Oxygen ลดลง ในกรณีที่มารดามีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น จากไข้, การออกกำลังกายหนักเกินไป อาจทำให้ทารกในครรภ์ขาด Oxygen ได้ (Fetal hypoxia)(1)           ระยะหลังของการตั้งครรภ์จะพบ HbA เพิ่มขึ้นและ HbF ลดลง เมื่อครรภ์ ครบกำหนดประมาณ 3 ใน 4 ของ Hb เป็น HbF หลังจากนั้น HbF จะลดลงจนเท่ากับ ระดับปกติในผู้ใหญ่เมื่อ 6-12 เดือนหลังคลอด ปัจจัยอันหนึ่งที่ช่วยเปลี่ยนชนิดของ HbF ไปเป็น HbA คือ Glucocorticosteroid(22) ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในทารกในครรภ์ (Coagulation factors)           ความเข้มข้นของสารที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือดในเลือดสายสะดือของทารก แรกเกิดได้แก่  Factor II, VII, IX, X, XI, XII, XIII และ Fibrinogen จะต่ำกว่า ระดับปกติ(23)  ระดับของสารที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือดที่อาศัย Vitamin K จะลดลง ไปอีกเป็นหลายวัน  โดยเฉพาะในทารกที่เลี้ยงด้วยนมมารดา  ซึ่งมี Vitamin K ต่ำ ดังนั้น การให้ Vitamin K แก่ทารกแรกเกิดจะช่วยป้องกันภาวะเลือดออกผิดปกติในทารกแรกเกิด ได้           ระดับเกร็ดเลือดในเลือดสายสะดือมีค่าเท่ากับปกติ แต่ระดับ Fibrinogen อาจลดลงเล็กน้อย รวมทั้งระยะเวลาการเกิด Fibrin clot จาก Fibrinogen โดยอาศัย Thrombin (Thrombin time) จะยาวขึ้น  ระดับของ Factor VIII caogulant activity สามารถวินิจฉัยโรคโลหิตไหลไม่หยุด (Hemophilia) ในทารกเพศชายได้           การวินิจฉัยภาวะผิดปกติของ Factor XIII (Fibrin-stabilizing factor) deficiency อาจสังเกตได้จากการตรวจพบเลือดไหลซึมออกจาก Umbilical stump และยืนยัน การวินิจฉัยด้วยการตรวจพบระดับการทำงานของ Factor XIII ในพลาสมาลดลง(1)           ระดับของ Plasminogen ในพลาสมาลดลงในขณะที่ระดับ Fibrinolytic activity เพิ่มขึ้น          โปรตีนในพลาสมาของทารกในครรภ์ระดับเฉลี่ยของโปรตีนและ Albumin ในพลาสมาใกล้เคียงกับในมารดา           ภูมิคุ้มกันของทารกในครรภ์ ถ้าไม่ได้รับการกระตุ้นจาก Antigen แปลกปลอม เช่นการติดเชื้อ Immunoglobulin (Ig) ในทารกในครรภ์จะประกอบด้วย IgG ที่ได้รับ จากมารดาเกือบทั้งหมด           Immunoglobulin G  IgG ผ่านจากมารดาไปทารกในครรภ์ได้ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 16 ของการตั้งครรภ์และเพิ่มปริมาณขึ้นเรื่อยๆ ในระยะ 4 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์มี IgG ปริมาณมากถูกส่งไปยังทารก(24) ดังนั้นทารกที่คลอดก่อนกำหนด จะมีระดับ ภูมิต้านทานต่ำกว่าในทารกคลอดครบกำหนด การสร้าง IgG ของทารกหลังคลอด จะเพิ่มขึ้นจนมีระดับเท่าในผู้ใหญ่เมื่ออายุ 3 ปี           Immunoglobulin M  IgM ไม่สามารถผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ได้ ดังนั้น IgM ที่พบในทารกในครรภ์ถูกสร้างขึ้นเองทั้งหมด ระดับ IgM ที่พบในทารกปกติ  มีปริมาณ น้อยมาก รวมถึงภูมิต้านทานต่อ Lymphocytes ของมารดา ระดับ IgM ที่เพิ่มขึ้น พบใน ทารกในครรภ์ติดเชื้อเช่น  Rubella, Cytomegalovirus, Toxoplasmosis  ระดับ IgM จะเท่ากับในผู้ใหญ่เมื่ออายุได้ 9 เดือน           Lymphocytes  ระบบภูมิคุ้มกันของทารกในครรภ์เริ่มพัฒนาตั้งแต่ระยะแรก ของการตั้งครรภ์ โดยพบ B lymphocytes ในตับเมื่ออายุครรภ์ 9 สัปดาห์  ต่อมา พบในเลือดและในม้ามประมาณสัปดาห์ที่ 12 ส่วน T lymphocytes ผ่านการพัฒนาใน Thymus และออกสู่กระแสเลือดประมาณสัปดาห์ที่ 14 ของการตั้งครรภ์ (25)           Monocytes  Monocytes ของทารกในครรภ์สามารถนำเสนอ Antigen เมื่อ ทดสอบด้วย Antigen-specific T cells ของมารดาได้           การพัฒนาระบบภูมิคุ้มกันของทารกในครรภ์ IgG antibodies บางตัวอาจผ่าน จากมารดาไปทำอันตรายทารกในครรภ์ได้  เช่น  Hemolytic disease จาก D-antigen isoimmunization  ที่ภูมิต้านทานของมารดาต่อเม็ดเลือดแดงทารกจะผ่านรกไปทำลาย เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ได้           ทารกในครรภ์สามารถตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 13 สัปดาห์ ดังหลักฐานที่พบ Viral inclusion ร่วมกับ Inflammatory cells ที่เพิ่มขึ้น จากการติดเชื้อ Cytomegalovirus(26)           Complement เริ่มสร้างตั้งแต่ปลายไตรมาสแรก จนเมื่อครรภ์ใกล้ครบกำหนด ระดับ Complement ในทารกมีประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ใหญ่           ทารกแรกเกิดตอบสนองต่อ Vaccine (Immunization) ได้น้อย โดยเฉพาะต่อ Bacterial capsular polysaccharides การตอบสนองที่น้อยกว่าปกติอาจเนื่องจาก(25)           1. B cells ของทารกยังไม่สามารถตอบสนองต่อ Polyclonal activator           2. T cells ยังไม่สามารถเพิ่มจำนวนตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นบางชนิด           ทารกแรกเกิดไม่สามารถดูดซึม Humoral antibodies ที่ได้รับจาก Colostrum ได้เหมือนสัตว์หลายชนิด  อย่างไรก็ตาม  IgA  ที่ทารกได้รับจาก Colostrum สามารถ ช่วยป้องกันการติดเชื้อของทางเดินอาหาร  (IgA ทนต่อการย่อยและออกฤทธิ์ได้บนเยื่อบุ ผิวลำไส้) ในผู้ใหญ่บทบาทของ IgM ในการตอบสนองต่อ Antigen ช้าและน้อยกว่า IgG ตรงข้ามกับในทารกในครรภ์ที่การตอบสนอง IgM จะเป็นตัวหลักและคงอยู่ได้นาน เป็นสัปดาห์หรือเดือนจนถึงระยะทารกแรกเกิด ดังนั้นการตรวจพบ IgM จากเลือด สายสะดือและพบ Antibodies ที่เฉพาะเจาะจงสามารถวินิจฉัยการติดเชื้อในครรภ์ได้(27)