ชนิดต่างๆ ของ Megaloblastic anemia ตามสาเหตุ
   1. Vitamin B₁₂ deficiency
       1.1 Dietary deficiency: strict vegetarian diets
       1.2 Lack of Castle's intrinsic factor
         1.2.1   Pernicious anemia
         1.2.2   Gastectomy
         1.2.3   ingestion of caustic materials
       1.3 Functionally abnormal intrinsic factor
       1.4 Biololgic competition
         1.4.1   Small-bowel bacterial overgrowth
         1.4.2   Fish tapeworm disease (Diphyllobothrium latum)
      1.5 Familial selective vitamin B₁₂ malabsorption
      1.6 Drug-induced vitamin B₁₂ malabsorption
      1.7 Chronic disease of the pancreas
      1.8 Zollinger-Ellison syndrome
      1.9 Hemodialysis
      1.10 Diseases especially affecting the ileum
   2. Folate deficiency
      2.1 Dietary deficiency
      2.2 Increased requirements (cirrhosis, pregnancy, infancy eg.)
      2.3 Congenital folate malabsorption
      2.4 Anticonvulsants and oral contraceptives
      2.5 Extensive intestinal reaction , jejunal resection
   3. Combined folate and Vitamin B₁₂  deficiency
   4. Inherited disorders of DNA synthesis
   5. Drug and toxin-induced disorders of DNA synthesis
   6. Erythroleukemia

      สาเหตุสำคัญของการเกิด megaloblastic anemia เกิดจากการขาด ไวตามิน B₁₂
   และ folic acid

   เมตาบอลิสึมของ folic acid
          folic acid เป็นสารสำคัญที่ทำหน้าที่เคลื่อนย้ายอนุพันธ์คาร์บอน  ซึ่งมีความสำคัญ
   ต่อการเปลี่ยน deoxyuridylate เป็น thymidylate ซึ่งเป็น pyrimidine base
   จึงมีบทบาทสำคัญในการสังเคราะห์ DNA ฉะนั้นการขาด folic acid จึงทำให้เกิด
   megaloblastic anemia จากการที่ไม่สามารถสร้าง DNA ได้  นอกจากนี้ folic acid
   ยังมีความสำคัญต่อการสร้าง methionine, glycine และ purine  ในการทำงานของ foli
   acid นั้นพบว่าจะต้องอาศัย Cobalamin (Cbl)  การขาด Cbl จึงทำให้เกิด
   megaloblastic anemia ได้   folic acid พบได้ในอาหารหลายประเภทโดยเฉพาะ
   ผักใบเขียว  ตับ  ไข่  และนม  ความร้อนจากการทำให้สุกจะทำให้ folic acid เสียไป
   หรือลดปริมาณลง  ร่างกายมีการดูดซึม folic acid จากอาหารที่ลำไส้ส่วนต้นของ
   jejunum  และเก็บสะสมที่ตับ  ซึ่งปริมาณที่สะสมจะใช้หมดภายใน 2-4 เดือน  ในภาวะ
   ที่ได้รับ folic acid จากอาหารไม่เพียงพอในผู้ใหญ่ปกติต้องการ folic acid วันละ
   50 mg

   รูปที่ 1  การสังเคราะห์ DNA ของเซลล์เม็ดเลือดในภาวะปกติ   และภาวะที่ขาด
   vitamin B₁₂  และ folic acid   พบว่าในภาวะปกติ และภาวะที่ขาด vitamin B₁₂
   และ folic acid มีการสร้าง DNA ลดน้อยลงในระยะเวลาที่เท่ากันกับในภาวะปกติ
   และมีระยะการสร้างนานขึ้น คือ มี prolongation ของระยะ S และ G2 และเซลล์
   ไม่สามารถเข้าสู่ระยะ mitosis ได้ ส่วนการสร้าง RNA เป็นปกติหรือมากขึ้น
   และทำให้เกิดปรากฎการณ์ nuclear-cytoplasmic asynchronism

   เมตาบอลิสึมของไวตามิน B₁₂
          ไวตามิน B12 เป็นสารในกลุ่ม cobalamin (Cbl) ทำหน้าที่เป็นโคเอนไซม์
   (co-enzyme) ในการเปลี่ยน homocysteine เป็น methionine และมีความจำเป็นต่อ
   การทำงานของ folic acid การขาดไวตามิน B₁₂ จึงทำให้เกิด megaloblastic anemia
   ได้   นอกจากนี้ยังทำหน้าที่เปลี่ยน methylmalonyl CoA เป็น succinyl CoA ซึ่งเป็น
   intermediate สำคัญของ Kreb's cycle ผู้ป่วยที่ขาดไวตามิน B₁₂  จะมีการคั่งของ
   methylmalonyl CoA ทำให้เกิดการสร้างกรดไขมันที่ผิดปกติและส่งผลให้เกิดการสร้าง
   myelin ที่ผิดปกติตามมา และทำให้เกิดความผิดปกติในระบบประสาท  ไวตามิน B₁₂
   สร้างโดยเชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในสัตว์   จึงพบในอาหารจำพวกเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์
   จากสัตว์ เช่น ไข่ และน้ำปลา เป็นต้น   ถูกดูดซึมที่ลำไส้ส่วน ileum   โดยรวม
   เป็นสารประกอบกับ intrinsic factor(IF) ที่สร้างจาก parietal cell ของกระเพาะอาหาร
   และเก็บสะสมไว้ที่ตับ  ในผู้ใหญ่ต้องการไวตามิน B₁₂วันละ 1 mg  ในภาวะที่มี
   การขาดไวตามิน B₁₂ ร่างกายจะได้จากสัดส่วนที่สะสมไว้ ซึ่งกว่าจะหมดจะใช้เวลา
   นานถึง 3 ปี  ฉะนั้นจะพบภาวะการขาด folic acid ได้บ่อยกว่า

   ผลของการขาดไวตามิน B₁₂ และ  folic acid
        1  อาการจากภาวะโลหิตจาง    อาการภาวะโลหิตจางพบได้บ่อยจากการขาด
   ไวตามิน B₁₂ และ  folic acid   เฉพาะจากการขาดไวตามิน B₁₂ พบได้ถึงร้อยละ 90
   ของผู้ป่วย   อาการมักจะเกิดขึ้นช้าๆ  ค่อยเป็นค่อยไป  และจะปรากฎอาการชัดเจน
   เมื่อผู้ป่วยซีดมาก  ประมาณร้อยละ 10-15 มักจะมีอาการเหลืองเล็กน้อย bilirubin
   มักจะไม่เกิน 4 มก/ดล  ในรายที่มีอาการมากอาจมีม้ามโตเล็กน้อยปริมาณ 1-2 ซม.
   ใต้ชายโครงซ้าย  เข้าใจว่าเกิดจากมีการสร้างและทำลายเม็ดเลือดแดงในม้าม
   ในขณะเดียวกัน  นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ขาดไวตามิน B₁₂ อาจจะมีอาการหัวใจโต
   หัวใจล้มเหลวได้
        2. อาการทางระบบประสาท  พบเฉพาะในพวกที่ขาดไวตามิน B₁₂ และพบได้ถึง
   ร้อยละ 44  ของผู้ป่วย  ตรวจพบอาการชาจาก peripheral neuropathy หรือ
   polyneuritis  จนถึงมีความผิดปกติของ lateral และ posterior column
   ของประสาทไขสันหลัง (subacute combined degeneration) โดยจะมีความผิดปกติ
   ทางระบบประสาท เช่น reflexไว  มีการตอบสนองของ Babinski's  เป็นแบบ
   extensor plantar เป็นต้น  อาการเหล่านี้จะกลับเป็นปกติ  หลังการรักษาด้วย
   ไวตามิน B₁₂
        3. มีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุผิว (epithelium) พบว่าร้อยละ 20
   ของผู้ป่วย  มีลักษณะ atrophy โดยเฉพาะที่ลิ้นทำให้มีลักษณะเรียบ และเจ็บแสบลิ้น
   เป็นๆ หายๆ  (glossitis)  ส่วนที่ช่องคลอด (vagina)   จะมีผิวบางลงและง่ายต่อ
   การเกิดบาดแผล   ถ้าตรวจดู vaginal smear จะพบว่า squamous epithelial cells
   ที่มีนิวเคลียส  (nucleaus) ใหญ่กว่าปกติ
          4. การขาด folic acid ถ้ารุนแรงและเรื้อรัง  จะทำให้เยื่อบุผนังภายในของลำไส้
   ไม่สามารถดูดซึมสารอาหารได้เกิด  malabsorption  และถ่ายท้องหรือท้องเสีย
   (diarrhea) ได้

          Classical disease สำหรับ megaloblastic anemia  ในคนผิวขาวนั้นคือ
   pernicious anemia (PA)  สาเหตุเกิดจากการขาด IF  ฉะนั้นอาการที่เกิดขึ้นจึงมีอาการ
   ขาดไวตามิน B₁₂  อย่างรุนแรง

   การตรวจทางห้องปฎิบัติ
        1. PBS  พบลักษณะเม็ดเลือดแดงเป็นขนาดใหญ่ติดสีปกติ (normochromic
   macrocytic red cell)  และลักษณะผิดปกติของเม็ดเลือดแดง เช่น
   macroovalocytes  พบว่าเซลล์เม็ดเลือดแดงมีขนาดต่างๆ กันได้มาก (anisocytosis)
   และมีรูปร่างแบบต่างๆ (poikilocytosis) เช่น helmet cells, tear drop และ
   fragmentation ได้  สำหรับในรายที่รุนแรงจะพบ Basophilic stippling, Howell-Jolly
   bodies,  Cabot's ring และ nucleated red cells  ส่วนเม็ดเลือดขาวนั้นจะพบ
   hypersegmentation ของ granulocyte  การตรวจกรอง (screening) อย่างง่ายๆ คือ
   การตรวจพบ
          -neutrophils จำนวนตั้งแต่ 3 ตัวขึ้นไปที่มี lobe ณ5 lobe หรือ
          -neutrophils จำนวนตั้งแต่ 1 ตัวขึ้นไปที่มี lobe ณ6 lobe หรือ
          -คำนวณหาค่าเฉลี่ยจำนวนของ lobe ของ neutrophil จำนวน 100 ตัว
           มีค่ามากกว่า 3.43 ขึ้นไป (ค่าปกติ 3.17ฑ0.25) หรือ
          -คำนวณจากอัตราส่วนของ neutrophil จำนวน 100 ตัว ที่มี 5 lobe ต่อ 4 lobe
           และได้ค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 0.17 ขึ้นไป (ค่าปกติน้อยกว่า  0.17)
          นอกจากนี้จะตรวจพบว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวมีจำนวนปกติหรือลดลงเล็กน้อย
   ส่วนเกล็ดเลือดมักจะต่ำลง

          การตรวจไขกระดูกจะพบลักษณะ  hypercellularity  โดยเซลล์ส่วนใหญ่จะมี
   ลักษณะ megaloblast  คือ ทุกระยะของเซลล์จะเป็นตัวอ่อนที่มีขนาดใหญ่ผิดปกติ
   และแสดงลักษณะ nueclear-cytoplasmic asynchronism เช่น promegaloblast,
   basophilic megaloblast, orthochromatic megaloblast, giant band,
   giant metamyelocyte
          2. ในกลุ่มที่ขาด  folic acid  จะพบ folic acid ใน serum น้อยกว่า 3 ng/ml
   (ค่าปกติ 6.5-19.6  ng/ml)  และในเม็ดเลือดแดงน้อยกว่า 100 ng/ml (ค่าปกติ
   165-600 ng/ml packed cells) ส่วนในกลุ่มที่ขาดไวตามิน B₁₂ จะพบไวตามินใน
   serum  น้อยกว่า 100 mg/dl (ค่าปกติ 200 mg/dl)
          3. Schiling's test   เป็นการตรวจดูการดูดซึมของไวตามิน B₁₂ เพื่อหาว่า
   การขาดไวตามิน B₁₂ เกิดจากการขาด intrinsic factor หรือไม่   โดยการให้รับประทาน
   ไวตามิน B₁₂ ที่ติดฉลากด้วย ⁵⁷Co  0.5-2 mg  จากนั้น 2 ชม.  ต่อมาให้ฉีดไวตามิน
   B₁₂  ที่ไม่ได้ติดฉลากจำนวน 1000 mg เข้าเส้นเลือดดำแล้วตรวจดูปริมาณของไวตามิน
   B₁₂ ที่ติดฉลากด้วย ⁵⁷Co ในปัสสาวะที่เก็บ 24 ชม. (24 hr. Urine labeled B₁₂)
 

          ควรจะทำการทดสอบครั้งที่สองเพื่อยืนยันก่อนสรุปโดยที่ในครั้งที่สองให้ IF
   ร่วมด้วย    ถ้าพบว่าค่า 24 hr.  Urine labeled B₁₂ สูงขึ้นเป็นปกติ  แสดงว่าผู้ป่วยเป็น
   pernicious anemia    แต่ถ้าค่ายังคงต่ำอยู่   แสดงว่าผู้ป่วยน่าจะเกิดปัญหา
   มาจากสาเหตุที่ลำไส้ไม่ดูดซึมสารอาหาร (malabsorption)

          4. การตรวจทางด้านเคมีคลินิก  จะพบลักษณะการเปลี่ยนแปลงเช่นเดียวกับ
   ที่พบในผู้ป่วยภาวะโลหิตจางจากการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดง เช่น มีการลดลงของ
   haptoglobin ปริมาณ LDH สูงขึ้น  ระดับ indirect bilirubin สูงขึ้น เป็นต้น

   การรักษา
          1. ถ้าขาด folic acid ควรให้  folic acid 1 มก/วัน  จนระดับฮีโมโกลบินเป็นปกติ
   แล้วให้ต่อไปอีก 2-3 สัปดาห์  เพื่อให้มีเกิดการสะสมในร่างกายให้เพียงพอ   ถ้าเกิดจาก
   การขาดไวตามิน  B₁₂ ก็ให้ไวตามิน  B₁₂  1000  mg ฉีดเข้ากล้ามทุกสัปดาห์ จนระดับ
   ฮีโมโกลบินเป็นปกติ  แล้วให้ต่อไปอีก 5 สัปดาห์   เพื่อให้มีสะสมเพียงพอ   ส่วนผู้ป่วย
   PA  จะต้องให้ยาตลอดชีวิต ให้ไวตามิน B₁₂ 1000 mg ฉีดเข้ากล้ามเดือนละครั้ง
   หรือให้รับประทาน IF ร่วมกับไวตามิน B₁₂  ก็ได้
          หลังการรักษา 2-4 วัน  ไขกระดูกจะกลับมาสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ปกติ
   ส่วนเม็ดเลือดขาวที่ผิดปกติจะกลับเป็นปกติใน 2 สัปดาห์ 
          โดยทั่วไปค่าต่างๆ ทางเลือดจะกลับเป็นปกติใน 6 สัปดาห์ แต่ผู้ป่วยที่ขาดไวตามิน
   B₁₂  และมีอาการทางระบบประสาท  อาการต่างๆ  จะกลับเป็นปกติได้อาจต้องใช้เวลา
   หลายเดือนจนเป็นปี   ในผู้ป่วยที่ขาดไวตามิน B₁₂  การให้ folic acid  แต่อย่างเดียว
   จะทำให้อาการทางระบบประสาทเลวลงได้