2. ยาชนิดรับประทาน
        ยารับประทานรักษาเชื้อรามีหลายชนิด ดูตารางที่ 2 ส่วนใหญ่มีฤทธิ์ fungistatic มีเพียง terbinafine ที่ออกฤทธิ์เป็น fungicidal drug ส่วนประกอบที่สำคัญของ fungal cell membrane คือ ergosterol ซึ่งทำให้มี membrane integrity และมีการเจริญเติบโต ส่วน cell wall มี chitin เป็นส่วนประกอบสำคัญ ยาส่วนใหญ่ออกฤทธิ์ที่ระดับ cell membrane มีเพียง griseofulvin และ flucytosine ที่ออกฤทธิ์ที่ nucleus ซึ่งยา 2 ตัวนี้ไม่ได้นำมาใช้สำหรับการติดเชื้อราของผิวหนัง
        โรคเชื้อราที่ผิวหนังที่ต้องรักษาโดยยารับประทาน ได้แก่

	1. Tinea capitis	การใช้ยาทาไม่ได้ผลเนื่องจากยาไม่สามารถเข้าไปใน hair follicle ซึ่งมีเชื้ออยู่
	2. Tinea ungium	การใช้ยาทาไม่ได้ผลเนื่องจากยาซึมผ่านเล็บได้ไม่ดี
	3. Tinea corporis	ซึ่งเป็นบริเวณกว้าง การทายาต้องใช้ยาปริมาณมาก

        2.1 Griseofulvin  เป็นยาหลักในการรักษาเชื้อกลากในเด็ก ได้จาก Penicillium griseofulvum ใช้รักษา dermatophyte ของเล็บ ผม และผิวหนังที่มีการติดเชื้อเป็นบริเวณกว้าง เป็น fungistatic drug ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสร้าง cell wall ของเชื้อ fungus ยับยั้งการสร้าง DNA microtubules และการแบ่งตัว  ยาดูดซึมจากลำไส้ได้น้อย การใช้ยาที่เป็น micronize และการให้พร้อมกับอาหารที่มีไขมันมาก จะทำให้ยาดูดซึมได้ดีขึ้น

	วิธีการให้	ให้ยาขนาด 10-15 มก./กก./วัน (1 เม็ด = 125,500 มก.)
		T. corporis	ให้นาน  2-6  สัปดาห์
		T. capitis	ให้นาน  2-4  เดือน
		T. unguium	ที่เล็บมือ  ให้นาน 4-6 เดือน
			ส่วนที่เล็บเท้า  ให้นาน 6-9 เดือน

        ผลข้างเคียงของยาคือ คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดศีรษะ  เป็นผื่นที่ผิวหนัง ได้แก่ fixed drug eruption, photosensitivity, toxic epidermal necrolysis, exfoliative dermatitis และลมพิษ  นอกจากนั้นยังทำให้ผู้ป่วยที่เป็น lupus erythematosus มี flare-up ของโรค ผลต่อระบบโลหิต ทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ โดยเฉพาะ nutrophil ต่ำ  ผลต่อตับ ทำให้การทำงานของตับเสีย แต่พบได้น้อย
        Drug interaction ถ้าให้ร่วมกับ phenobarb จะทำให้ลดการดูดซึมของ griseofulvin ถ้าให้ร่วมกับ coumarin ยาจะทำให้ฤทธิ์การกินแข็งตัวของเลือดของ coumarin ลดลง และเมื่อให้กับ ethanol ทำให้เกิด disulfuram-like reaction
        2.2  Ketoconazole  เป็นยาให้กลุ่ม imidazole  เชื้อกลาก เกลื้อน และ candida ด้วย ยานี้เป็น fungistatic ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการทำงานของ cytochrome P 450 dependent 14a- demethylation ของ lanosterol ทำให้มี ergosterol ซึ่งเป็นส่วนประกอบสำคัญของ cell membrane ลดลง ยาดูดซึมได้ดีในภาวะที่เป็นกรด ถ้าให้ยาลดกรดหรือ H2 blocker จะทำให้การดูดซึมของยา ketoconazole ลดลง  ยานี้ใช้น้อยในเด็ก เนื่องจากผลข้างเคียงมาก
        วิธีการใช้   ให้ 5-10 มก./กก./วัน (1 เม็ด=200 มก.) อาจพิจารณาใช้ในเชื้อกลากที่ลำตัว และที่เล็บ ที่รักษาไม่หายด้วย griseofulvin ระยะเวลาที่ให้ เช่นเดียวกับ griseofulvin ในผู้ป่วย chronic mucocutaneous candidiasis ซึ่งทายาแล้วไม่ดีขึ้น ให้ยานี้นาน 6-12 เดือน
        ผลข้างเคียงของยาที่สำคัญคือ ผลต่อตับเป็น hepatotoxicity ซึ่งเป็น idiosyncrasy พบประมาณ
1: 10,000 พบบ่อยในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย 2 เท่า และผู้ป่วยที่ได้รับยานานกว่า 2 สัปดาห์ ส่วนอาการคลื่นไส้ อาเจียนพบบ่อย  นอกจากนี้ยังพบ gynecomastia และ impotence ซึ่งเกิดจากการขัดขวางการสร้าง adrenal androgen และอาจกด hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis ได้
        Drug interaction  ยา rifampin และ isoniazid จะลดระดับของ ketoconazole ตัวยา ketoconazole จะเพิ่มระดับยา cyclosporin และ warfarin และทำให้เกิด disulfiram - like reaction ได้
        2.3 Itraconazole  ยานี้เป็น fungistatic เป็นยา triazole ซึ่งมีโครงสร้างคล้ายกับ imidazole จับกับ cytochrome P-450 isoenzyme ของเชื้อ fungus ได้ดีกว่าของคน จึงทำให้ผลข้างเคียงน้อยกว่า ketoconazole ทั้งในด้านทำให้เกิด hepatotoxic และอาการคลื่นไส้ อาเจียน นอกจากยังไม่กด HPA axis อีกด้วย  และข้อดีของยาคือ ถึงแม้จะหยุดยา ยาก็ยังอยู่ในผิวหนัง เล็บ รูขุมขน นานเป็นสัปดาห์ ทำให้ผลการรักษาดีกว่า griseofulvin และ ketoconazole ใช้ได้ทั้งเชื้อกลาก เกลื้อน และ candida

วิธีใช้	ในผู้ใหญ่ (1 แคปซุล = 100 มก.)
	Candida vulvovaginitis	200 มก.	วันละครั้ง   3 วัน หรือ 200 mg. เช้า-เย็น เพียงวันเดียว
	Pityriasis	200 มก.	วันละครั้ง  15 วัน
	Dermatophyte	100 มก.	วันละครั้ง  15 วัน
	Onychomycosis	200 มก.	วันละครั้ง เล็บมือให้นาน 3 เดือน เล็บเท้าให้นาน 6 เดือน
	ในเด็กผลการศึกษายังน้อยให้ขนาด 3-5 มก./กก./วัน  ผลข้างเคียงของยาคือ อาการคลื่นไส้ อาเจียน

        2.4 Fluconazole  ยานี้เป็น fungistatic เป็นยา triazole อีกตัวหนึ่ง ซึ่งส่วนใหญ่นำมาใช้รักษา mucocutaneous candidiasis ได้ผลดี รวมทั้งนำมาใช้รักษา crytococcal meningitis ร่วมกับ amphoteracin B ในผู้ป่วย HIV เนื่องจากยาเข้าสู่ CNS ได้ดี  ระดับยาใน CSF สูงถึงร้อยละ 80 ของระดับในเลือด และการให้ทางปากสามารถดูดซึมได้เกือบสมบูรณ์ ยาออกฤทธิ์ที่ cytochrome P-450 dependent isoenzyme ของเชื้อ fungus ได้ดีกว่าของคนจึงทำให้ไม่กด HPA axis ยาออกฤทธิ์ทั้งต่อกลากและเกลื้อนด้วย แต่เนื่องจากราคาแพง จึงไม่นิยมใช้ในทั้ง 2 โรคนี้
        วิธีใช้  ให้ขนาด 3-6 มก./กก./วัน อาจให้วันละ 1 หรือ 2 ครั้งก็ได้ (1 แคปซูล = 50 มก., 1 เม็ด = 100,150,200 มก.) ผลข้างเคียงของยาพบน้อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดศีรษะ ซึ่งพบน้อยกว่าร้อยละ 5 ของผู้ป่วยที่ได้รับยา ความเป็นพิษต่อตับ พบน้อยกว่า ketoconazole และพบมากกว่า itraconazole ทำให้  SGOT, SGPT ขึ้นได้ แต่ยังไม่มีรายงานของ fulminant hepatitis นอกจากนี้ ยังพบรายงานผู้ป่วยเกิด Stevens-Johnson Syndrome และ toxic epidermolysis ได้ด้วย
        2.5  Terbinafine  เป็นยาในกลุ่ม allylamine เป็นยาเดียวในปัจจุบัน ที่ให้ทางปากแล้วมีฤทธิ์เป็น fungicidal drug ซึ่งทำให้ relapse น้อยกว่า และระยะเวลาที่ให้ยาสั้นกว่า ยาออกฤทธิ์โดยยับยั้งการทำงานของ squalene epoxidase ได้ผลดีต่อกลากและ dimorphic fungi แต่ไม่ได้ผลใน candida ยานี้ไม่ถูก metabolize โดย cytochrome P-450 จึงไม่มี drug interaction เหมือนกลุ่ม Azole

	วิธีใช้	ในผู้ใหญ่ให้ 250 มก. (1 เม็ด=250 มก.) ระยะเวลาแล้วแต่เป็นที่ใด
		T.  corporis	2-4 อาทิตย์
		U.  pedis	2-6 อาทิตย์
		Onychomycosis	เล็บมือให้  6-12 อาทิตย์
			เล็บเท้าให้ 12-24 อาทิตย์
		ในเด็กประสบการณ์ใช้ยายังน้อย ให้ตามน้ำหนัก
		< 20 กก.	ให้ 62.5  มก.
		20-40 กก.	ให้ 125 มก.
		> 40 กก.	ให้ 250 มก.

กลับหน้าแรก