Strongyloidiasis(strongyloidosis)

เกิดจากพยาธิตัวกลมขนาดเล็กชนิดหนึ่งมีชื่อว่าStrongyloides stercoralis โรคนี้พบได้ทั่วไปในโลก โดยเฉพาะในเขตเมืองร้อน(tropic และ subtropic) เช่นประเทศในแถบตะวันออกไกล ย่านเอเชียอาคเนย์ สำหรับประเทศไทยในปีพ.ศ.2523-2524พบอัตราการติดเชื้อพยาธิชนิดนี้ทั่วประเทศคิดเป็นร้อยละ 0.43 นอกจากนี้พบได้ในทวีปอเมริกากลางและใต้ทวีปอัฟริกา ในสหรัฐอเมริกา โดยเฉพาะทางตะวันออกเฉียงใต้ของประเทศ เป็นแหล่งระบาดของโรคนี้พยาธิชนิดนี้มีขนาดเล็กสามารถอาศัยอยู่ในร่างกายคนได้นานเป็นปี โดยไม่ทำอันตรายใดๆให้แก่ร่างกายคนนับว่าเป็นพยาธิตัวกลมที่ลึกลับและไม่มีผู้ใดคิดถึงขณะวินิจฉัยโรค

ผู้ป่วยที่เกิดโรคจากพยาธิชนิดนี้ส่วนมากพบร่วมกับภาวะการขาดอาหารและหรือมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำเช่น ในเด็กที่ขาดอาหารมักจะมีภูมิคุ้มกันต่ำ หรือในผู้ใหญ่ที่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังร่างกายอ่อนแอและมีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่นโรค leukemia, lymphoma, SLE, และโรคเรื้อนเป็นต้น หรือผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน อวัยวะในร่างกายนอกจากจะถูกทำลายโดยตัวพยาธิเองแล้วอาจถูกแทรกซ้อนด้วยการติดเชื้อชนิดอื่นได้ เช่น บักเตรี เชื้อรา หรือไวรัสเป็นต้น ทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้มีอัตราเสี่ยงต่อการเสียชีวิตค่อนข้างสูง ปัจจุบันพยาธิชนิดนี้สามารถถูกทำลายด้วยยาฆ่าพยาธิหลายชนิดแต่ส่วนมากการวินิจฉัยค่อนข้างล่าช้า ทำให้การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

วงจรชีวิต พยาธิชนิดนี้มีวงจรชีวิตที่แปลกกว่าพยาธิตัวกลมชนิดอื่นกล่าวคือ ตัวแก่เพศเมียเมื่อผสมพันธุ์กับตัวแก่เพศผู้จะฝังตัวอยู่ในผนังลำไส้เล็กบริเวณduodenum และ jejunum พร้อมกับวางไข่ที่ผสมแล้วไว้ในเยื่อบุผนังลำไส้ ส่วนตัวแก่เพศผู้จะหลุดปะปนกับอุจจระออกมาตัวอ่อน rhabditiform larvae จะฟักตัวออกจากไข่ทันทีที่หลุดออกจากผนังลำไส้และออกจากร่างกายโดยปะปนมากับอุจจาระ

ตัวอ่อน rhabditiform เหล่านี้เมื่ออยู่บนพื้นดินจะเจริญเติบโตเป็นตัวแก่เพศผู้และเพศเมีย ภายหลังผสมพันธุ์แล้ว ตัวเมียจะวางไข่และตัวอ่อนชนิด rhabditiform ถูกฟักออกมา และเจริญเติบโตเป็นตัวแก่เพศผู้และเพศเมียเป็นเช่นนี้เรื่อยไปตราบเท่าที่อุณหภูมิและสิ่งแวดล้อมเอื้ออำนวย เรียกวงจรชีวิตแบบนี้ว่าวงจรชีวิตอิสระบนพื้นดิน (free-living cycle หรือ direct cycle)

ถ้าอุณหภูมิเหมาะสม ตัวอ่อนระยะrhabditiform บนพื้นดินจะเจริญต่อไปเป็นตัวอ่อนระยะติดต่อ (filariform) ตัวอ่อนระยะนี้มีขนาดเล็กเคลื่อนตัวเร็ว ยาวประมาณ 400 ไมครอน เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 10-12 ไมครอนตัวอ่อนระยะติดต่อนี้สามารถไชเข้าสู่ผิวหนัง หรือเยื่อบุผิว และหลุดเข้าสู่หลอดเลือดดำหรือท่อน้ำเหลืองส่วมมากตัวอ่อนเหล่านี้ถูกกระแสโลหิตพาไปติดที่หลอดเลือดฝอยในปอด ที่ปอดตัวอ่อนเจริญเติบโตเป็นตัวแก่ผ่านออกมาตามทางเดินหายใจส่วนต้น และถูกกลืนลงสู่ทางเดินอาหารต่อไป เรียกวงจรชีวิตแบบนี้ว่าวงจรชีวิตแบบปาราสิต (parasitic cycle หรือ indirect cycle)

ในบางกรณี มีวงจรชีวิตอีกแบบหนึ่งเกิดขึ้นภายในร่างกายกล่าวคือตัวอ่อน rhabditiform ในลำไส้จะเจริญเติบโตเป็นตัวอ่อนระยะติดต่อ(filariform) ภายในลำไส้ทันที ไม่ต้องรอให้ตัวอ่อน rhabditiform ตกสู่พื้นดินก่อนตัวอ่อนระยะติดต่อจะไชเข้าสู่ผนังลำไส้ หรือผิวหนังรอบปากทวารหนัก และถูกกระแสโลหิตพาไปที่ตับเจริญเติบโตที่ปอด และถูกกลืนลงสู่ลำไส้ เรียกการติดเชื้อในวงจรชีวิตแบบนี้ว่าautoinfection เข้าใจว่าวงจรชีวิตแบบนี้ทำให้พยาธิ S. stercoralis สามารถอยู่ในร่างกายคนได้นานเป็นปีแม้ว่าผู้ป่วยได้ออกจากแหล่งระบาดมาเป็นเวลานาน

อาการทางคลีนิคและพยาธิสภาพผู้ป่วยติดเชื้อ Strongyloides stercoralis ส่วนมากไม่เกิดอาการ หรือมีอาการแต่น้อยมากและไม่ทราบว่าตนเองติดเชื้อพยาธิชนิดนี้ ส่วนมากทราบเมื่อตรวจพบตัวอ่อนพยาธิชนิดนี้ในอุจจระผู้ป่วยที่มีอาการ ส่วนมากซีด (anemia) ในกระแสโลหิตพบเม็ดโลหิตขาวชนิด eosinophilsสูง สำหรับรายที่เป็นรุนแรง เม็ดโลหิตขาวชนิด eosinophils มักจะต่ำ เข้าใจว่าการที่พยาธิเหล่านี้ก่อโรคในร่างกายเนื่องจากภาวะภูมิคุ้มกันชนิดCMI (cell-mediated immunity) ปกพร่อง

ในขณะที่ตัวอ่อนไชเข้าสู่ผิวหนังจะทำให้เกิดอาการคันบวมแดงที่ผิวหนัง หรือเกิดเป็นผื่นลมพิษ (linear urticarial rash) บางรายพบมีจุดเลือดออกใต้ผิวหนังบริเวณที่ตัวอ่อนไชเข้าไปเนื่องจากการไชไปตามผิวหนังค่อนข้างเร็วกว่าพยาธิชนิดอื่น จึงเรียกว่า larvacurrens แทนที่จะเรียกว่า cutaneous larva migran พยาธิสภาพพบรอยเนื้อตายและเซลล์อักเสบส่วนใหญ่เป็นชนิดeosinophils บางรายพบแต่อาการทางผิวหนังอย่างเดียว โดยไม่พบอาการทางลำไส้เลย

ในระยะที่อยู่ในปอด ผู้ป่วยจะมีอาการไอปนเสมหะหรืออาการแทรกซ้อนอื่นๆ เช่นปอดอักเสบ พยาธิสภาพโดยทั่วไปพบว่าถุงลมบวมน้ำและมีเลือดคั่ง(congestion) หรือพบเซลล์อักเสบทั่วๆไปในเนื้อปอด ตัวแก่พบได้ในถุงลมปอด และภายในท่อหรือผนังหลอดลม

ในกรณีที่มีอาการในลำไส้ ผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ท้องเดินสลับกับ ท้องผูก พยาธิสภาพในลำไส้เล็กพบเยื่อบุผิวมีลักษณะบวมแดงอาจพบแผลที่เยื่อบุผนังลำไส้ร่วมด้วย โดยมาก villi ของเยื่อบุผิวหดหายไป พบไข่ตัวอ่อน และตัวแก่อยู่ภายใน crypts ของเยื่อบุผิว นอกจากนี้ยังสามารถตรวจพบตัวอ่อนได้ที่ileum, jejunum, duodenum, กะเพาะอาหาร ท่อน้ำดี และท่อตับอ่อน ผนังลำไส้ใหญ่บริเวณcolon หนาเนื่องจากการบวมและมีเยื่อไฟบรัสเพิ่มมากขึ้น

ถ้าหลุดไปที่สมอง ทำให้เกิด meningitisตัวอ่อนสามารถพบได้จากน้ำไขสันหลัง พยาธิสภาพในสมองพบหย่อมเนื้อตายขนาดเล็ก(micro-infarcts) ทั่วไปในเนื้อสมองส่วน cerebrum และ cerebellum นอกจากนี้อาจพบตัวอ่อนในชั้นepidural, subdural และ subarachnoid

Disseminated strongyloidiasis

เกิดในกรณีที่ผู้ป่วยติดเชื้อ Strongyloidessteroralis มีร่างกายอ่อนแอ หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันปกพร่อง หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกันเช่น ยา corticosteroid เป็นต้น ทำให้เกิดภาวะ การติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น (hyperinfection)โดยอาศัยวงจรชีวิตแบบ autoinfection ตัวอ่อนระยะติดต่อเหล่านี้ไชทะลุออกนอกลำไส้และก่อให้เกิดพยาธิสภาพแก่อวัยวะอื่นๆทั่วร่างกายเรียกปรากฎการนี้ว่า disseminatedstrongyloidiasis ภาวะเช่นนี้ทำให้เกิดการอักเสบอย่างรุนแรงต่อลำไส้ พบว่าเยื่อบุผิวของลำไส้โดยเฉพาะบริเวณsigmoid และ rectum มีการอักเสบอย่างรุนแรง และพบตัวอ่อน filariform มากมายในบริเวณนี้รวมทั้งในบริเวณใต้เยื่อบุผิวเซลล์อักเสบส่วนมากเป็นเซลล์ชนิด eosinophils ตัวอ่อนเหล่านี้อาจเข้าสู่กระแสโลหิตและก่อให้เกิดการอักเสบอย่างรุนแรงต่ออวัยวะอื่นๆได้เหมือนเช่นเดียวกับที่พบในโรคvisceral larva migrans ถ้าเกิดกับปอดจะทำให้เกิดการหายใจล้มเหลวและมีอัตราตายค่อนข้างสูง

การวินิจฉัยโรค โดยการตรวจพบตัวอ่อนrhabditiform หรือ ตัวอ่อนระยะติดต่อ (infective filariform) ในอุจจาระ หรือในของเหลวที่ดูดจากบริเวณduodenum หรือจากชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุผิวลำไส้เล็ก บางครั้งอาจตรวจได้จากน้ำลายและเสมหะแม้จะตรวจด้วยวิธีการดังกล่าว การตรวจหาพยาธิชนิดนี้มิใช่จะได้ผลเสมอไป ทำให้การวินิจฉัยโรคนี้ค่อนข้างลำบากอาจเป็นเพราะว่าจำนวนพยาธิค่อนข้างน้อย หรือขณะตรวจพยาธิอาจไม่ได้อยู่ในลำไส้ซี่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้พยาธิชนิดนี้อาศัยอยู่ในร่างกายคนได้นานเป็นปีนอกจากนี้ยังอาจตรวจได้จากการวิเคราะห์ทางอิมมูน เช่น วิธี indirect hemagglutination,complement fixation, immunofluorescence และ enzyme-linked immunosorbentassay (ELISA) เป็นต้น